病因
病因：由于20世纪50～60年代口腔微生物学的发展，特别是龋微生物学的研究受到广大学者的重视，对变形链球菌和牙菌斑的广泛而深入的研究、龋病病变超微结构的观察及免疫和生物化学等相关学科的发展，人们对龋的认识有了长足的进步，有几个重要的发现，这些发现标志着龋病病因研究史上的重要里程碑。它们是：①细菌在龋发生中的作用被肯定下来了；②糖在龋发生中的作用得到了充分的证实；③对牙菌斑的深入研究揭示了菌斑的性质、结构和其中的代谢活动，这对龋发病机制的阐明起了很大作用；④建立了人工龋模型。人工龋模型模拟自然龋产生的条件，造成类似自然龋损的病变，这促进了人们对龋病发病因素的研究和病变过程的认识。
以上龋病病因学研究史上的重大发现极大地补充和丰富了Miller的化学细菌学说。在此背景下，60年代初Keyes提出了三联因素论，认为龋是由细菌、食物和宿主3方面因素共同作用产生的，3者缺一不可。Nikiforuk(1985)认为这3个因素是龋发生的主要因素(primary factors)，或必须因素(essential factors)，是龋发生所必须具备的条件(prerequisites)，没有这3个因素龋病就不能发生。而其他影响龋病过程速度的因素为次要因素(secondary factors)。主要因素和次要因素相互作用，决定了龋病的发生和发展(表10)。
龋是一慢性疾病，要产生龋，以上3个因素构成的高度致龋攻击力必须持续存在相当长的时间。3个因素中，任何一个因素的减弱或消失，都会导致它们构成的高度致龋性降低，从而使龋病不发生，或龋病过程变慢，甚至停止。鉴于以上情况，Newbrun(1976)在三联因素论的基础上增加了时间因素，提出了龋病病因的四联因素论(图1)。
1.四联因素论 尽管四联因素论还存在不足之处，尚需进一步完善，但已被人们广泛接受。下面将四联因素论的4个因素分别论述如下：
(1)致龋菌：黏附于牙面的具有致龋作用的细菌，即致龋菌(microflora with a cariogenic potential)产生和分泌一些有害物质，如有机酸、多糖、螯合剂和蛋白水解酶等，这些物质是引起牙的无机物溶解和随后有机成分分解的直接毒力因子。所以，可以说，致龋菌在龋病的发生中是一攻击因素(attack factor)，没有细菌的参与龋病就不会发生。
(2)食物：食物作为牙菌斑内细菌代谢的底物，为牙面细菌提供营养和能量，使它们得以在牙面定植、生长、繁殖。同时，食物中的营养成分被消化吸收后通过全身作用影响牙的发育和唾液成分。
①影响食物致龋力的因素：食物与龋病的关系甚为密切，但食物的致龋性与很多因素有关。影响食物致龋力的因素主要有以下一些。
A.食物的成分：一般来说，含糖多的食物致龋力强，含纤维素、维生素和矿物质多的食物致龋力弱。
B.食物的物理性能：食物的物理性能包括食物的硬度、黏稠性、附着性及粗糙度。食物的物理性能与其在口腔中的溶解度、滞留时间及在牙面的附着有关，并且能影响唾液的分泌速度。
软而黏稠的精细食物易附着于牙面，在牙面和口腔中滞留时间长，致龋性强。相反，硬而粗糙的食物不易黏附于牙面，同时在咀嚼过程中需用较大的咀嚼力，刺激唾液分泌，有利牙面的清洁，故致龋力弱。
C.食物的产酸性：食物的产酸性指食物被牙菌斑细菌利用后的产酸能力，它是衡量食物致龋力的重要标志。食物的产酸性与食物的成分和物理性能有关。含糖的、能在牙面长期停留的食物产酸能力强，而含蛋白的食物能使菌斑的pH增加，花生、烹调后的淀粉食品对菌斑pH影响不大。
②糖与龋病关系的证据：食物中，糖与龋病的关系最为密切，可以说，糖是细菌致龋的物质基础，糖是龋病发生的祸根。
无论龋病流行病学的调查资料还是动物实验都充分证明了糖在龋发生发展中具有决定性作用。
A.流行病学资料：从龋病流行病学资料发现，糖的消耗量与龋病发病关系密切。如在第二次世界大战期间，欧洲和日本的糖类供应量减少，此时期人群的患龋率也随之下降。在战后年代，食糖供应增加，龋病的发病又随之上升。WHO对47个国家12岁儿童摄取糖量与患龋情况的调查亦发现，糖消耗量与DMFT呈正相关(图2)。
此外，对遗传性果糖耐受力低下病人患龋情况的调查发现，此类病人的患龋率很低。因为类病人缺乏1-磷酸果糖醛缩酶，使细胞内磷酸果糖堆积，从而抑制了果糖的磷酸化过程，故他们不能食用含果糖或蔗糖的食物。
B.动物实验：Kite(1950)所做的动物实验证明，饲料中必须加入糖，同时含糖饲料必须经过口腔，接触牙才能致龋，如经胃管给予则不产生龋。这充分说明了糖在龋病发生中的作用主要是通过局部作用而产生的，而吸收入血浆中的糖经唾液分泌或其他途径对龋的发生无明显作用。
C.糖在龋病发生中的作用：糖在龋病发生中的作用与其在菌斑中的物质代谢密切相关，无论是糖的分解代谢还是合成代谢，其代谢产物与龋病发生直接相关。
a.发酵产酸：在菌斑深层厌氧状态下，糖被菌斑内的产酸菌利用，发酵产生有机酸，牙面菌斑内有机酸堆积，形成一定浓度，使pH降低到临界pH以下，造成釉质脱矿，进而产生龋损。
b.合成细胞外水不溶性多糖：菌斑内一些产生葡糖基转移酶的细菌能以蔗糖为底物，合成以α-1，3糖苷键为主的细胞外水不溶性葡聚糖。此水不溶性葡聚糖能促进细菌在牙面的黏附，参与菌斑基质组成，使菌斑渗透性下降，阻止菌斑内有机酸向外扩散和唾液中缓冲物质进入菌斑内，从而使有机酸在牙面维持一定浓度和时间，为酸脱矿创造了条件。
c.合成细胞外水溶性多糖和细胞内多糖：在外源性糖丰富时，菌斑内一些细菌能合成细胞外水溶性多糖，如果聚糖和α-1，6糖苷键为主的葡聚糖，也可合成细胞内多糖，如糖原、支链淀粉。这类多糖系细胞外和细胞内的贮能形式，在外源性糖缺乏时，它们能被降解成单糖，提供细菌继续产酸的底物和能量。所以，这类多糖能延长菌斑内细菌产酸的时间。产酸时间的延长实际上是延长了酸对牙的作用，从而增加了龋病发生的机会。
d.为细菌代谢提供能量：糖的有氧和无氧分解代谢过程均要释放出能量，为菌斑中细菌的代谢活动提供能量。同时，为生物合成嘌呤、嘧啶等提供前体，如5-磷酸核酮糖、4-磷酸赤藓糖。
D.影响糖致龋的因素：糖的致龋作用毋庸置疑，然而，糖的致龋作用受到很多因素的影响。
a.糖的种类：不同种类的糖因其化学结构、分子量大小不同，扩散入菌斑中的能力不同，故致龋力有差异。一般，单糖、双糖，如葡萄糖、果糖、蔗糖分子小，水溶性高，易渗入菌斑内而被细菌利用，致龋性较强。而多糖，如淀粉、糊精分子大，难于渗入菌斑中被利用，故致龋性较单糖、双糖小。Makinin(1972)根据不同种类的糖使牙菌斑pH降低的程度，对糖致龋力的排序为：蔗糖＞葡萄糖＞麦芽糖、乳糖、果糖＞山梨醇＞木糖醇。许多糖的代用品，如甜菊糖的致龋力很小。
在众多的糖中，蔗糖的致龋性最强。因蔗糖除产酸性强外，还能作为细菌合成细胞外多糖的特异底物，其分子结构中的糖苷键有高度水解性，且裂解时要放出自由能，此自由能被糖基转移酶利用而
自发地合成多糖。
b.糖的摄入量：从动物实验和人群流行病学调查都有力地证明，龋患率与患龋的严重性都随糖摄入量的增加而增加。
c.糖的物理形状：糖食的物理形状与其在口腔中滞留的时间有关。一般来说，固体或半固体的、黏度大的糖食较糖溶液在口腔内停留时间长，故致龋力大，如奶糖较糖水的致龋力强。
d.给糖的方式、时间和频率：含糖食物必须通过口腔，渗入牙菌斑中被细菌利用才能致龋，如经胃管给予，则不致龋。这说明糖主要通过局部作用而致龋。
牙发育成熟前对糖的敏感性较发育成熟后高，故牙发育成熟前给糖对牙的影响较发育成熟后大。餐间给糖、睡前给糖及多次给糖对龋病发生的影响大。
e.糖的唾液清除率：糖进入口腔后被不断分泌的唾液逐渐稀释、排除，此过程叫唾液清除，其清除速度，即唾液清除率可用许多参数来表达，一般以糖减少程度对时间的函数来表示。如唾液中糖浓度下降1mg/ml所需的时间。
糖的唾液清除率与糖的物理形状和浓度、唾液的流速及部位有关。黏而浓度高的糖不易被清除，能刺激唾液大量分泌的糖食被清除快。在口腔的不同部位，糖是以不同速度被清除的。如下前牙区的糖易被清除，这可能与唾液腺导管开口在此有关。
(3)宿主：宿主因素的含义是宿主对龋病的易感性或与抗龋力有关的因素。与所有其他疾病的发生一样，机体本身的抵抗力是发病的关键。当宿主抗龋力低时，加上致龋菌和适宜食物的作用就可能发生龋。与机体对其他疾病的抵抗力不同的是，机体抗龋力主要表现在口腔局部，即牙的抗龋力和唾液的抗龋力。
①牙：牙是龋病过程中破坏的靶子(target)，所以，牙的抗龋力与龋病的发生直接相关。
牙的抗龋力主要指牙对菌斑微生物产生的有害代谢产物的抵抗能力，包括牙的抗酸力和抗细菌黏附的能力。
A.牙抗龋力的表现形式：牙的抗龋力与其形态、排列、组成和结构等密切相关。抗龋强的牙具有以下特征：
a.牙的解剖形态和排列：完整、平滑的外形和整齐的排列可减少滞留区，增强牙的自洁性，防止食物残渣和细菌滞留，从而减少菌斑的形成。深的窝沟和拥挤的排列利于菌斑的沉积，易发生龋。
b.组成和结构：高度矿化的致密表面结构可降低其表面自由能，减少细菌黏附。同时，高度矿化的牙，特别是含有抗龋微量元素，如F、Sr、Fe等能增强釉质的抗酸能力，使牙对龋的易感性降低。
钙、磷是组成牙体硬组织的主要成分，钙/磷比值与牙对龋的易感染性有关。钙/磷比值高的牙抗龋力强。
此外，牙体硬组织磷灰石晶体的结构和釉柱的排列也与牙的抗龋力有关。磷灰石晶体中碳酸盐和镁含量少、晶体大、釉柱排列紧密则抗龋力强。釉质表层含有较多的矿物质和F等微量元素，含碳酸盐、镁少，较表层下的抗龋力强。早期龋破坏途径的研究表明，龋损是从菌斑下牙面结构的薄弱部位，如凹陷(thylstrup等称之为灶孔，focal hole)、裂缝开始，进而侵入表层下引起破坏。这一现象也从反面证明了牙结构的完整性及矿化程度对牙的抗龋力是十分重要的。
B.牙抗龋力的形成：由于牙发育的特点，牙抗龋力的形成分为两个阶段：a.萌出前牙抗龋力的建立；b.萌出后牙抗龋力的增强。
a.萌出前牙抗龋力的建立：在牙萌出前，牙冠的发育和钙化已完成，故一个外形完整、平滑、矿化程度高的抗龋力强的牙在萌出前就形成了。换句话说，牙抗龋力的建立主要在牙萌出前。一般来说，在1岁前所有的乳牙，6、7岁前所有恒牙牙冠的发育和钙化都已完成。
正常牙冠的形态取决于成釉器的形态分化和成釉细胞分泌釉基质的过程是否正常，而晶体的排列与矿物质的沉积则与釉质的矿化过程直接有关。任何影响釉质发育和矿化的因素都可影响牙的抗龋力。
在釉质发育过程中，影响牙冠发育和钙化的主要因素有：
全身营养状况：在牙冠发育阶段，充足的蛋白质、维生素(特别是维生素A和D)和矿物质(特别是钙、磷)有助于成釉器的形成、成釉细胞的正常代谢及产生足够的釉基质，使牙冠形态正常、晶体排列正常、矿化良好。反之则使成釉器畸形、成釉细胞萎缩，出现牙冠形态发育畸形，晶体排列紊乱，矿化不良。
全身性疾病：一些全身性疾病，如结核、内分泌紊乱、肾功能不全等可使全身抵抗力低下，营养不良，从而影响牙的发育。
局部感染：局部的感染可直接干扰和破坏成釉细胞的功能，引起
釉质发育不全。如乳牙的感染可影响下面恒牙胚的发育。
遗传因素：个体的表现型是受亲代遗传因素控制的。牙的抗龋力在一定程度上与遗传因素有关，遗传因素在龋病发生中的作用可能是通过对牙结构、化学组成及排列等发生作用，进而影响牙对龋的易感性。遗传因素与龋病的关系有待进一步研究。
氟的摄入：研究表明，氟的摄入对牙胚发育过程中釉质的矿化有重要意义。摄入的氟可与磷灰石形成有较强抗酸力的氟磷灰石。另有人认为，氟可通过影响成釉细胞的代谢而影响牙的形态。然而，过量氟的摄入会造成成釉细胞的代谢障碍，而发生斑釉。
由此可见，当机体在牙胚发育过程中，如营养良好、无严重全身疾病、并摄入适量的氟就可形成具有正常形态、正常晶体排列和相当矿化程度的牙，使其具有一定抗龋能力。
b.萌出后牙抗龋力的增强：新萌出的牙与萌出已久的牙相比，致密度较低，牙面有许多微孔，表面自由能较高，矿化程度也相对较低，所以刚萌出牙的抗龋力相对来说是较低的。然而，牙萌出后，与口腔环境一直进行着物质交换。当唾液中有足够的钙、磷和氟时，就能以羟磷灰石或氟磷灰石的形成沉积在牙面，从而增强牙的致密度和矿化程度，提高牙的抗龋力。另外，一些痕量元素，如锌、锶、钼等的摄入也能增强牙的抗龋力。含氟牙膏、再矿化液及局部涂擦氟制剂等措施都有利于提高牙的抗龋力。
②唾液：唾液是口腔中牙与细菌的外环境，是细菌的培养基，其质和量与龋病的发生密切相关。
唾液的抗龋作用早为人们所熟知，如放射治疗涎腺被破坏的患者及舍格伦综合征(Sjögren综合征，又称干燥综合征)病人，由于唾液分泌减少，黏稠度增大，促进了牙菌斑的沉积，导致猖獗龋发生，这说明唾液有抗龋作用。
A.唾液的抗龋作用：唾液的抗龋力指唾液对牙面的清洁、缓冲、抑菌和调节细菌对牙面黏附的综合能力。具体的抗龋作用如下：
a.机械清洁作用：正常情况下，口腔要分泌大量唾液(1～1.5L/d，其中含有99%以上的水。如此大量的、主要由水组成的唾液在口腔内经常流动，对牙面起到了机械清洁作用，减少了食物残屑和细菌在牙面的滞留，有利于口腔内糖的清除。同时，可稀释菌斑细菌产生的释放到口腔中的有毒物质，如有机酸，从而减少对牙的破坏。
b.润滑和直接保护作用：唾液中的一些糖蛋白选择性地吸附于牙面，形成获得性膜，为牙面提供了一保护屏障。该膜具有润滑作用，使牙面平滑，减少摩擦，同时，能减少酸向釉质扩散，防止矿物质丢失，对釉质起到直接保护作用。
另一方面，获得性膜中的一些成分，如富脯蛋白、富酪蛋白、粘蛋白、淀粉酶及
GTF等可作为一些细菌在牙面的受体，有利于这些细菌的黏附。而一些成分可遮蔽一些细菌的结合位点，减少这些细菌的黏附。
c.缓冲作用：唾液中的重碳酸盐、磷酸盐和氨等物质有助于维持唾液的中性pH，而且可直接扩散入菌斑，缓冲菌斑细菌产生的酸，使菌斑pH回升，从而减少对牙的破坏。其中以碳酸-重碳酸盐缓冲系为主，此缓冲系的缓冲力占唾液缓冲力的64%～90%。
d.抑菌作用：唾液中含有一些抑菌物质，如溶菌酶、乳铁质、SIgA、唾液过氧化物酶及唾液凝集素等，这些物质对口腔细菌可发挥直接作用，干扰其代谢或直接杀灭。
溶菌酶(lysozyme)：系一种低分子水解酶，它能水解革兰阳性菌细胞壁肽聚糖中的糖苷键，激活细菌的自溶素而致细菌溶解。
乳铁质(lactoferrin)：乳铁质是一种含铁糖蛋白，此种蛋白具有很强的螯合铁的能力，每分子乳铁质能结合2分子铁。它通过与细菌竞争铁而干扰细菌生长。口腔中变形链球菌、唾液链球菌、轻链球菌和白色念珠菌等细菌对乳铁质均较敏感。
唾液过氧化物酶：唾液过氧化物酶是唾液中过氧化物酶-硫氰酸盐-过氧化氢抗菌系统(SPS)的组成成分。在过氧化氢存在情况下，催化硫氰酸盐的氧化过程，形成亚硫氰酸盐。亚硫氰酸根(OSCN－)是强氧化剂，能使细菌糖代谢的酶失活，中止糖代谢，从而抑制细菌生长。
SPS抗菌系统主要抑制需氧菌和兼性厌氧菌的生长，如乳杆菌、链球菌和放线菌。触酶阳性的细菌对此抗菌系统有抵抗性。
免疫球蛋白：唾液中的免疫球蛋白主要是SIgA，它被认为是一种重要的抗龋因子。其作用途径主要是与细菌表面黏附有关的抗原成分，如表面蛋白、酶等结合，干扰细菌在牙面的定居，减少菌斑形成；凝集细菌，使其易于随唾液而被排除；抑制细菌的代谢活动，影响其产酸和多糖的合成。
唾液凝集素：除SIgA外，唾液中还含有一些凝集素类的物质，如黏蛋白，可凝集细菌，使它们失去对牙面的黏附能力，而随唾液被排除。
e.再矿化作用：唾液中过饱和的钙、磷及氟等矿物质通过离子扩散，进入牙菌斑，促进牙萌出后釉质的成熟，维持牙表面的完整性及早期釉质龋的再矿化，增加釉质的抗酸性。
综上所述，唾液通过其机械清洁、缓冲、再矿化及抑菌等作用影响菌斑的量、细菌组成及其物质代谢，同时促进釉质的再矿化，增强牙的抗龋力。
B.影响唾液抗龋力的因素：唾液与龋病的关系是很复杂的。唾液的抗龋力与其流速、成分、pH密切相关，而很多因素都可影响唾液的流速和成分，如精神神经因素、内分泌、药物、食物、年龄、性别和全身疾病等。而且唾液的抗龋作用在牙面自洁区的作用强，而在非自洁区弱。唾液抗龋因子只有在龋病发生的微生态环境-牙菌斑中发挥作用才能有效地防龋。所以，菌斑的位置、年龄、厚度、菌斑内多糖的性质和量等与菌斑渗透性有关的因素均可影响唾液的抗龋作用。年轻、稀薄、含水不溶性多糖少的菌斑渗透性大，唾液抗龋物质易于渗入而发挥其抗龋作用。
总的来说，宿主的抗龋力主要表现在口腔局部，即牙和唾液，而全身因素所起的作用不是直接的，也不是决定性的，它们通过影响牙和唾液的抗龋力而间接影响龋病的发生发展。牙萌出前。主要影响牙的结构、成分，牙萌出后，主要影响唾液的质和量。所以，可以这样认为，龋病的发生主要原因是局部的，环境因素对龋病的发生起决定性作用，也就是说，是以外因为主所致的病变。
(4)时间：任何疾病的发生发展过程都含有时间因素，但在龋病中尤具特殊意义，因龋病的发生需要很长的时间。从初期龋到临床可查出龋洞，一般需1.5～2年。所以，尽管有以上3个主要因素，即致龋细菌、代谢产酸的底物和易感的牙构成了使牙发生龋病的高度危险性和可能性，但龋病不会立即发生。要产生龋，以上3个因素构成的高度致龋攻击力必须持续存在相当长一段时间。然而，在牙面的局部环境中，3个因素不是一成不变的。3个因素中，任何一个因素的作用减弱或消失，都会导致它们构成的高度致龋性降低，从而使龋坏不发生，或龋损过程变慢，甚至停止。
从流行病学的资料也可看出，在龋病发生中时间因素的存在。
对儿童患龋情况的调查表明，所有牙都非常清楚地显示了相同的周期性患龋曲线。一般在牙萌出后2～4年内患龋率达顶点，以后逐渐下降(图3)。这可能表明，牙萌出后釉质继续矿化，使牙抗龋力增强，而萌出后2年患龋率才达高峰，乃是由于龋病病程缓慢所致。
(5)四联因素理论的基本论点：上面对四联因素的4个因素已分别作了论述，归结起来，四联因素理论的基本论点是：龋病是含糖食物(特别是蔗糖)进入口腔后，在牙菌斑内经致龋菌的作用，发酵产酸，这些酸(主要是乳酸)从牙面结构薄弱的地方侵入，将牙的无机物溶解破坏而产生的。在此过程中必须具备以下重要条件：
①致龋细菌。
②细菌进行代谢活动和形成牙菌斑的物质基础——糖类。
③细菌在牙面代谢和致病的生态环境——牙菌斑，牙菌斑使细菌发酵产生的酸在牙面达到一定的浓度(在临界pH以下)和维持相当长的时间。
④易感牙。
2.龋病病因的新认识 1985年Larmas重新审理了过去的理论，提出了新的看法。他将龋病的发病因素归结为两个方面：①宿主的易感性；②细菌的活跃性。而将其他因素，如唾液、食物、内分泌、遗传、口腔卫生等都看作是或多或少与以上两个方面有关的因素。
Larmas认为，宿主的感受性中，牙抗龋力的高、低是主要的，其次是唾液因素。在细菌的活跃性中，细菌对牙面的黏附是主要的，其次是产酸。
虽然如此，无论是已被人们普遍接受的四联因素论还是Larmas提出的观点，都不能说明龋发生的实质性背景。为了更充分揭露龋发生的实质性背景，我们注意到龋发生的环境——牙菌斑的性质。人们已经认可龋必须在菌斑这样一个微生态环境中产生，但是菌斑是普遍存在的，无论对龋敏感者，还是对无龋者来说，都是这样。菌斑是否能致龋，关键在于菌斑的性质。菌斑的性质涉及以下几个方面的内容：
(1)菌斑所在的位置：从龋的好发部位来看，最多发生龋的部位是牙面的点隙裂沟，其次是邻面触点的根方。这些部位的共同特点是隐蔽，但又与外界环境交通，只有在这样一个环境中的菌斑才具有明显的致龋力，我们主张把这样的菌斑称为半封闭微生态系(semiclosed microecosystem)。只有具备这样一种微生态系，细菌才有可能长时间地(如Newbrun提出的时间因素的一部分含义)发挥其致龋力。
口腔菌丛存在的状态分为固定的、半固定的和活动的。后者如唾液内的菌丛，牙平滑面的菌丛及舌、颊等表面的菌丛为半固定状态，牙的隐蔽部位的菌丛则属于固定的。这种固定状态的菌丛也不是完全固定不变的，只是相对稳定而已。
因此，这样的半封闭微生态系不仅从它的细菌组成来说是比较稳定的，而且其中的代谢活动也是比较稳定的。这种微生态系还具备不易受外界环境的干扰。如唾液的冲刷、缓冲、抑菌因子、刷牙等，另一方面也要从外界环境接受细菌生长代谢所需的物质，不然，微生态系内的细菌就无法生存，而且也更谈不上发挥其致龋力了。
(2)这种菌斑必须具有较强的致龋力，具体地说也就是必须有较强的产酸力，其次是产多糖的能力。从我们的实验观察，龋敏感者菌斑的致龋力是大于无龋者的。初步观察到龋敏感者菌斑中产生的甲酸明显多于无龋者。其原因可能与菌斑中细菌的组成及其构成比有关，已知不同种类的细菌菌斑内糖发酵产酸的类型各不相同。
(3)这种菌斑或半封闭微生态系必须经常频繁而长期地受到糖、特别是蔗糖的攻击。
具有以上性质的菌斑才能致龋。此具有致龋能力的菌斑叫致龋菌斑。
致龋菌斑的产生是牙菌斑微生态失调的结果。正常情况下，牙菌斑与口腔外环境是处于平衡的生态状态，即生态平衡。这一平衡不是静止不变的，它始终是一动态的平衡，菌斑内微生物之间的相互作用和宿主与牙菌斑的相互作用是维持和影响这一平衡的重要因素。当环境因素的改变超过了菌斑微生态系的调节能力时，平衡则被打破，出现生态失调，而导致龋发生。所以，实质上，龋是牙菌斑微生态失调所致的疾病。口腔环境因素改变，包括口腔卫生不良、滞留区增加、唾液分泌减少等使牙面集聚的细菌增加，再加上大量频繁地摄入蔗糖和其他糖水化合物，导致牙菌斑微生态系发生明显变化，使菌斑中变形链球菌和其他产酸菌、耐酸菌及合成细胞内外多糖的细菌过度增长，而血链球菌、韦荣菌等的生长受到抑制，从而菌斑中细菌的组成比发生改变。同时，由于大量葡聚糖的合成，加速了菌斑的形成，且菌斑渗透性降低，产酸菌产生的大量有机酸得以在牙面停留，使牙面pH下降，致磷灰石脱矿大于再矿化，出现净脱矿，而易形成龋损。
Marsh等(1994)等提出的生态菌斑假说(ecological plaque hypothesis)和Liljemark等(1996)提出的条件性疾病(conditional disease)的观点亦支持上述看法。
3.致龋细菌 多项关于龋损部位细菌数量和种类的研究及流行病学横向和纵向观察证明：人龋病的主要致龋菌是变形链球菌，其次是乳酸杆菌、放线菌及其他口腔细菌。致龋菌不是单一的一种细菌，而是多种产酸和耐酸细菌。
(1)致龋菌的生物学特性——致龋机制：致龋菌是口腔菌丛中的常居菌，在正常情况下，机体与菌丛间保持相互平衡状态，当口腔内致龋菌大量增加，使菌群失调，可形成龋损，这是致龋菌如下的生物学特性所致：①对牙面的黏附：致龋菌对牙面有较强的黏附力，易形成菌斑，在菌斑中发挥致龋作用。不同口腔细菌对牙面的黏附机制和能力是不一样的。对牙面黏附力强的一般致龋力也强。②产酸性和耐酸性：有关人类龋的研究表明，龋活跃人群牙菌斑中产酸菌比不活跃人群多，致龋细菌均能酵解碳水化合物产酸使牙齿脱矿。致龋细菌还具有很强的耐酸性，耐酸性即细菌在酸性环境中生长繁殖和代谢的能力，只有那些既产酸又耐酸的细菌才能致龋。③合成细胞内多糖与胞外多糖的能力：致龋菌可产生糖基转移酶，以蔗糖为底物合成胞外多糖，主要是葡聚糖，它能加速菌斑的形成。致龋菌合成的胞内多糖在细菌缺乏碳水化合物时，可以降解为细菌提供能量，加强了致龋能力。
(2)主要致龋菌：
①变形链球菌(streptococcus，mutans，S.mutans)：变形链球菌为革兰染色阳性的球菌，是口腔天然菌群中占比例最大的链球菌属中的一种，菌细胞呈球形或短杵状，成对或链状排列，链长中等，在微需氧环境下生长最好(图4)，最适pH为7.0。研究证明该菌是一族异源性细菌，根据1986年出版的“伯杰细菌分类手册”第二卷，变形链球菌属根据胞壁抗原成分不同，分血清型(a-h)8种，根据菌细胞DNA中鸟嘌呤(G)和胞嘧啶(C)含量分遗传型(Ⅰ-Ⅵ)6种(表11)。人类龋病普遍流行血清型C与血清型e和f合称变形链球菌(s.smutans)，为遗传Ⅰ型。血清d、g、h变形链球菌被命名为远缘性链球菌(S.sobrinus)为遗传Ⅲ型。这2种变形链球菌较其他菌种有较强的致龋性。
变形链球菌在牙面上的黏附：变形链球菌有强的致龋性，这与其致龋的生物学特性有关。由于它能迅速发酵多种碳水化合物产生多量酸，可以使各菌体表面达到的pH比其他菌都低，而且耐酸性强，在pH4.5时仍能继续生活并产生多量酸。变形链球菌能以蔗糖为底物合成胞外葡聚糖、果聚糖及胞内多糖。葡聚糖介导着细菌的黏附，促进菌斑的形成，是变链球菌重要致龋毒力因子。该菌合成的水溶性葡聚糖，果聚糖，胞内多糖还可作为代谢底物提供能量，增强致龋力。变形链球菌表面蛋白和脂磷壁酸是菌体表面黏结素，它们与获得膜中的不同受体结合，促进该菌黏附和菌斑的形成(图5)。近30年来大量人群流行病学调查表明变形链球菌检出率与龋病的发生呈正相关关系。龋损部位菌斑中变链菌的比例较无龋牙面高。变形链球菌不仅是冠部龋，也是根部龋的主要致龋菌。
②乳杆菌(lactobacillus)：乳杆菌是口腔的正常菌群，为革兰阳性兼性厌氧或专性厌氧杆菌。该菌能发酵多种糖，产酸能力强，能使菌斑pH降至5.5以下，而且有很高的耐酸力。根据葡萄糖发酵反应可分为纯发酵、杂发酵和兼性杂发酵3种乳酸菌。在唾液和龋损中常常可发现此菌，应用乳杆菌可以诱导无菌鼠产生窝沟龋，因此在本世纪30～60年代乳杆菌曾被认为是主要致龋菌。但因为以后发现此菌对牙面黏附能力差，在牙菌斑为数很少，不能诱发平滑面龋，否定了此菌在龋病中的主导地位。近年的研究发现乳杆菌对牙本质中胶原有特异性黏附能力。在牙本质龋损，根面龋损中有较多量存在，故多数学者认为，乳杆菌可能不是龋病发生的初始致病菌，但参与龋病的发展，可能是导致牙本质龋、根面龋发展的致龋菌之一。
③放线菌(Actinomyces)：放线菌是人口腔正常菌丛中最常见的革兰氏阳性丝状菌，分为兼性厌氧菌，如黏性放线菌(A.viscosus)，内氏放线菌(A.nacslundi)；绝对厌氧菌(A.visccsus)，如溶牙放线菌(A.odontolyticus)，衣氏放线菌(A.israeli)，梅氏放线菌(A.meyri)。放线菌形态不规则，长短不一，有分枝。菌体表面有细长纤毛或菌毛伸向基质。黏性放线菌有Ⅰ型和Ⅱ型菌毛，而内氏放线菌只有Ⅱ型菌毛，菌毛与此菌的黏附性能有关。
放线菌能发酵多种糖，可以产生有机酸，使菌斑pH下降。一些放线菌还能合成胞外果聚糖、杂聚糖和胞内多糖，促进细胞的生长代谢。另外，一些放线菌表面菌毛对牙面特别是根面有很高的亲和力，促进牙菌斑的形成。放线菌的生物学性能说明该菌可能与致龋性有关。但到目前为止，放线菌与龋病发生的关系的研究资料较少，有待进一步研究。目前普遍认为，根面龋主要致龋菌是变形链球菌，黏性放线菌促进变形链球菌定殖于根面，对根面菌斑形成及根面龋的发生可能有重要的协同作用。
④其他细菌：口腔链球菌除了变形链球菌外还有血链球菌，米勒链球菌，唾液链球菌及轻链球菌，它们均参与菌斑形成，是兼性厌氧菌。在动物龋模型中均表现出一定的致龋性，米勒链球菌和唾液链球菌致龋性仅低于变链球菌。血链球菌和轻链球菌致龋性缺乏确切证据。
口腔韦荣菌(Veillonclla)在菌斑中数量增加，促进菌斑形成，但由于该菌不产酸，能代谢乳酸变成乙酸等其他弱酸，有升高菌斑pH作用。所以此菌为降低龋病易感性细菌。
口腔奈瑟菌(Neissreria)是早期定居于牙面的细菌之一，是需氧菌。由于奈瑟菌能代谢乳酸，抑制了变形链球菌等产酸菌，起到抑制降低菌斑pH作用，因此有人推测此菌会降低菌斑致龋活性。但奈瑟菌可发酵产酸，合成细胞外多糖，能促进厌氧菌生长和与变链菌的相互集聚，有学者认为奈瑟菌在菌斑形成和龋病发生中可能起一定作用。因此，该菌与龋病的关系还有待进一步研究明确。
4.牙菌斑 牙菌斑是牙齿和修复体表面未矿化的细菌沉积物，由细菌和基质组成，其中2/3以上是细菌。牙菌斑是细菌生长、繁殖、代谢和衰亡的微生态环境，现代口腔龋病病因学认为牙菌斑内细菌产酸，使牙齿脱矿，龋损形成，所以牙菌斑是龋病发生的始动因素。
(1)牙菌斑的分布：牙菌斑由于所处的部位，形成的时间，口腔卫生条件的不同其结构有所不同，根据菌斑部位可分为光滑面菌斑和窝沟菌斑两大类：①光滑面上的菌斑：在牙齿光滑表面上，如邻面，咬
面的光滑部分，唇舌面的龈缘处。主要含有大量革兰阳性球菌(链球菌)、杆菌和丝状菌。在牙龈缘以下的菌斑称龈下菌斑，含有革兰阴性专性厌氧菌多量。②窝沟菌斑：在牙齿窝沟点隙内的菌斑，结构不规则，排列紊乱，多数是革兰阳性球菌、短杆菌，还有食物残渣和酵母菌。有学者研究报告，窝沟陈旧菌斑中细菌有从链球菌转向乳杆菌的趋势。
(2)牙菌斑形成：牙菌斑的形成是复杂的动态过程，通过大量研究对这一过程目前已有较深入的了解，尤其是龈上菌斑，现简述如下。
①获得性膜的形成：是菌斑形成的最初阶段。获得性膜(acquiredpellicle)是唾液的糖蛋白及其他一些成分选择性黏附在牙表面形成的无细胞、均质状的生物膜。获得性膜中主要含有与牙面亲和力较大的成分，如糖蛋白，酸性氨基酸(富酪氨酸等)SIgA，SIgG，细菌产生的酶(淀粉酶、葡糖基转移酶)等。此外，还有大量糖，主要是细胞内、外多糖代谢产生的葡萄糖和麦芽糖等。
获得性膜的形成改变了牙表面的性质，膜对牙表面有一定保护作用，防止酸对牙面的损害，并促进其再矿化。另外，获得性膜上某些蛋白成分可选择性吸附细菌，启动菌斑的形成。膜中的糖类可成为牙菌斑深层细菌代谢底物，促进菌斑的发育和成熟。
②细菌的黏附和集聚：获得性膜形成后，通过获得性膜使大量细菌黏附于牙面，首先是球菌，以后是杆菌、丝状菌等。这种黏附作用包括细菌胞壁上的特异成分(如脂磷壁酸、酸性蛋白等)与获得性膜中蛋白之间的静电吸附作用；胞外葡聚糖的黏附作用等。细菌牢固地附着获得性膜之后，细菌与细菌间进一步黏附可产生聚集，在局部可增至若干，最后形成菌斑。关于细菌黏附机制的研究近年来倍受重视，已进入分子水平。一些研究发现细菌表面具有与黏附有关的成分，即黏结素，这些成分可以辨认并能与获得性膜、牙面表面的特殊成分，即受体相结合见图5。这种特异结合的理论较圆满地解释了细菌的黏附机制，有助于认识菌斑形成的过程，但由于细菌种类多，细菌表面成分复杂，获得膜亦可提供很多受体，所形成的黏结素——受体之间的结合模式各不相同，目前还不完全清楚。因此，这方面的认识还有待继续充实和完善。
③菌斑的成熟：从获得膜形成到一定量的细菌黏附和聚集在牙面经过2天牙菌斑初步成形。此时菌斑质地松散，其中以链球菌为主。2天以后菌斑内细菌数迅速增多，除链球菌外，丝状菌和厌氧菌数增加，细菌密度增大，渗透性降低，菌斑深处呈厌氧状态。位于深层的丝状菌垂直排列，呈栅栏状结构，扩大了细菌附着面积。一般认为5～7天菌斑成熟，细菌数量、种类都趋稳定。此时，菌斑中主要细菌为链球菌和放线菌，杆菌，同时还有厌氧菌如韦荣氏菌，梭状杆菌，及革兰氏阳性菌。
牙菌斑成熟后80%是水，20%是固体成分，其中有机成分以蛋白质最多，主要是唾液糖蛋白及细菌产生的酶和IgA，IgG，溶菌酶等。其次是糖，包括葡聚糖、果聚糖、杂多糖和以葡萄糖为主的低分子糖类。菌斑内无机物主要是钙、磷酸盐和氟。菌斑形成的速度和成分随细菌种类，唾液的流量和成分，牙齿的排列及食物的性质的不同有个体差异。
(3)菌斑的致龋作用：菌斑的致龋作用与牙菌斑内致龋细菌的代谢活动紧密相关。各种糖类(主要是蔗糖)经口腔水解后成为单糖后，进入致龋细菌体内，由于菌斑内缺乏氧气，主要进行无氧酵解糖代谢，结果产生大量乳酸及甲酸、乙酸、丁酸等(图6)，使菌斑pH明显下降，当pH下降到临界值(5.5)以下即产生脱钙致龋过程。
由于变链菌、乳杆菌、放线菌等产酸菌、耐酸菌能在胞内完成这一代谢过程，因此有强的致龋性。
菌斑内糖类的代谢与龋病的发病密切相关，由于所产生的酸在致密的，凝胶状的菌斑中不易扩散和清除，唾液的缓冲作用也难以发挥，酸的局部持续作用可以使pH下降至临界值以下，使釉质脱矿，形成龋损。菌斑内细菌产生的胞内、外多糖促进了细菌生长代谢和菌斑的形成，是龋病发生的重要因素。
临床流行病学调查表明，口腔卫生差、牙菌斑指数高、变链菌数量大、龋病发病率也高。在治疗中，彻底清除菌斑就可以有效地预防龋病。因此，可以认为牙菌斑就是龋病发病的最重要的因素，没有牙菌斑就不会发生龋病。
治疗
治疗：龋是发生在牙体硬组织上的疾病，牙体硬组织是人体特殊的矿化组织，因此，对这一组织所患疾病的治疗也不同于身体其他组织的疾病，有其独特手段。龋一旦发生，如无特殊条件，不会自行停止发展。初期龋无明显组织缺损时，常不引起患者注意。而来医院就诊者绝大多数是因有自觉不适症状或有明显龋洞形成。牙齿硬组织无再生功能，一旦破坏便不能自行修复，必须用人工的方法，选择合适的材料来填补恢复其形态与功能。
随着社会的发展、人类的进步，人们对口腔保健要求也日益提高。新器械、新材料、新技术不断涌现，对龋的治疗从理论到方法也在不断发展，适应证逐渐扩大，同时治疗效果也有了明显的提高。
1.龋的治疗原则 终止病变的进展，恢复牙齿的外形和生理功能，保持牙髓的正常活力。这是治疗任何类型龋都应遵守的共同原则，也是龋治疗的最终目的。
(1)浅龋：在牙冠部，釉质平滑面浅龋，仅有色泽改变，呈白垩状或黄褐色，探诊粗糙，而没有龋洞形成。首先应考虑做再矿化治疗，或药物治疗。同时应采取控制菌斑的措施。窝沟浅龋，应行充填术。在颈部，有时釉质和牙骨质不相连接，牙本质直接暴露在口腔内，初发龋坏虽然表浅，但属中龋，治疗应同中龋。在根面，牙骨质龋进展速度快，故浅龋也应及时采取充填治疗。
(2)中龋：中龋时已形成明显的龋洞，除了不该保留的智齿、错位牙、多生牙及正畸治疗需拔除的牙齿外，都必须采用充填治疗或修复治疗。
(3)深龋：深龋易和可复性牙髓炎(即牙髓充血)及不可复性牙髓炎(闭锁性髓炎)混淆。因此，在经过仔细询问病史，认真检查后诊断为深龋的患牙，应根据情况，做如下治疗。
①龋洞洞底较深，由于修复性牙本质生成，距髓腔尚有一段距离，探诊洞底仅觉酸痛而无较重的疼痛时。可用聚羧酸水门汀垫底，再用永久性充填材料充填窝洞。
②洞底深近髓，去腐过程中患者疼痛明显，为缓解治疗过程中对牙髓的刺激，使操作中所造成的牙髓的病理性变化得以恢复，可行安抚治疗(间接盖髓)，进一步观察牙髓状态。2周后，患者自觉无不适，牙髓活力正常，去除大部分暂封材料，用磷酸锌水门汀垫底，再做永久充填。
③洞底很深，去净腐质后仅余极薄层牙本质，以至可透出髓腔的红色，或在髓角处有微小露髓孔，探诊极敏感，则可用氢
氧化钙制剂敷于此处，行盖髓治疗。2周后，自觉无不适，牙髓活力正常，除去大部暂封物，留下盖髓剂，磷酸锌水门汀垫底，永久充填。
凡近髓的深龋，经过直接或间接盖髓治疗后，原来的症状加重，或出现自发痛，或牙髓活力测验有异常反应，说明牙髓已有炎症，应进行牙髓治疗。
2.龋的治疗方法 龋根据其病变程度、部位、患者年龄及乳恒牙等不同，采取不同的治疗方法。概括地讲可分为二大类：一为非手术疗法，二为手术治疗。
(1)非手术疗法：非手术疗法是采用不切割或少切割病变的牙体组织，不制备洞形，而是通过药物处理，使龋停止发展而治愈的方法。包括药物疗法和再矿化疗法。
①药物疗法：常用的药物有：10%
硝酸银液和75%
氟化钠甘油糊剂。
A.10%
硝酸银液：作用原理：
硝酸银与蛋白质结合生成蛋白银沉淀，在还原剂的作用下形成黑色的还原银。还原银沉积在釉质孔隙和牙本质小管内，凝固细菌和其他有机物，阻塞孔隙和小管，并抑制病变区内细菌的生长和繁殖，终止龋坏的发展。常用的还原剂有丁香油酚和10%
甲醛溶液(福尔马林)。
氨
硝酸银比
硝酸银毒性小，渗透性强，还原快，临床更常应用氨
硝酸银来治疗龋，称之为“氨银浸镀法”。
a.适应证：主要用于接近替牙期的乳牙、龋坏面积广泛而浅在、不易备洞者；有时对恒磨牙釉质平滑面初龋，尚未形成龋洞者。
b.使用方法：清洁牙面，除去菌斑及食物残渣，暴露患部；磨除表层的龋坏组织和锐利边缘，消除菌斑滞留条件并清水冲洗；隔湿并擦干患部，用小棉球蘸适量药液，在病损处涂擦1～2min，再用还原剂涂擦至出现黑色沉淀物。
B.75%
氟化钠甘油糊剂：作用原理：氟素能改变釉质结构，增强釉质的抗酸能力，还可促进再矿化。氟素通过釉质表面的孔隙进入釉质，形成氟化钙和氟磷灰石，提高了抗酸溶解性，氟素还可抑制细菌生长，停止龋进展。
适应证：釉质平滑面初期龋-龋斑。
使用方法：清洁牙面、隔湿等与使用
硝酸银相同，用小棉球蘸糊剂在患部反复揉擦1～2min，1次/周，4次为1疗程。半年、1年定期复查，如有发展则及时充填治疗。
②再矿化疗法：再矿化就是在已经脱矿的组织内发生矿物质的重新沉积，并且进行结晶化。早在20世纪初1912年，Head首先发现在龋进展过程中有再矿化现象，并指出，再矿化现象与唾液有关。这种现象是牙齿对龋侵袭的一种防御和修复反应。再矿化可通过人工的方法获得，称之为再矿化法。目前不少学者将再矿化法作为治疗初期龋的一种手段用于临床，取得较好的效果。
A.适应证：a.牙齿平滑面釉质的白垩斑，对青少年患者效果更佳；b.对龋易感性强的患者，如头颈部进行放疗的患者，口干综合征患者等，可作为防龋用药。
B再矿化液配方：不同学者报告的配方不尽相同，但归纳起来，再矿化液成分中必须含有氟化物、钙盐、磷酸盐。这是一种复合组分的矿化液，它比单纯含氟化物的矿化液治疗效果更好。尤其对头颈部放疗后口腔干燥和患口干症的患者效果更明显，因为这种复合组分的矿化液可提供钙、磷离子，以弥补因唾液量减少而使矿物离子不足的缺陷。
C使用方法：根据所配制的药液不同，有的用涂擦法，有的用含漱法。
a.涂擦法：清洁牙面，去除菌斑，暴露患部，用小棉球沾药液在患处涂擦3～5min，1次/d，每周为1疗程，3～6个月复查1次。如病变有发展，则应酌情处理。
b.含漱法：每日3餐后，刷牙或漱口，除去食物残渣，含矿化液1口，将口腔内所有牙齿均能浸入药液为度，含漱3～5min，含漱后半小时内不得进食及饮水。对易感龋者，应长期使用，直至易感因素消除为止。
在进行非手术治疗同时，必须保持口腔卫生，控制菌斑，限制糖食，否则非手术治疗不会收到良好的效果。
(2)手术治疗：龋一旦使牙齿硬组织缺损形成龋洞，就必须用手术治疗的方法来终止龋的发展，恢复牙齿固有的形态和功能。手术治疗是治疗龋最常用也是最主要的方法。手术治疗包括：充填治疗、嵌体及冠修复等方法。按照我国目前口腔医学学科划分，嵌体及冠修复均属口腔矫形科讨论内容。在此仅讨论充填治疗，即充填术。
充填术：充填术是通过手术切割的方法，清除龋坏的牙体组织，并将洞制备成规定的形状，谓之窝洞(Cavity)，选用适当的材料充填窝洞，以恢复牙齿的形态和功能。
充填术包括2个基本程序，一是洞形制备或称窝洞制备。二是窝洞充填或称充填修复。
①窝洞制备：去除牙体上的病变组织，按要求制备成规定的形状，称之窝洞制备，简称备洞。由于备洞是在牙体组织上进行手术，故有人称其为“牙体外科”。
窝洞：龋洞经过手术制备形成的洞形。窝洞内无龋坏组织，有一定形状，填入充填材料后，可恢复牙齿的外形，并能承受正常的咀嚼压力。
A.窝洞的结构与名称：
a.窝洞的结构：窝洞是由洞壁(Wall)、洞角(angle)和洞缘(margin)构成。(图17)
洞壁：是窝洞的内侧壁。其名称以其所在的牙面命名，如位于舌侧的壁称舌壁，位于近中面的壁称近中壁，与牙长轴垂直并复盖牙髓的壁称髓壁。与牙长轴平行并复盖牙髓的壁称轴壁。靠近颈部龈缘的壁称龈壁。洞角：2个壁相交所成的角称线角(line angle)，3个壁相交成点角(point angle)。洞角的命名是其相交洞壁名称的联合。如：轴髓线角，舌龈轴点角。洞缘：窝洞的壁与牙面相交处为洞缘。
b.窝洞的名称：以窝洞所在的牙面命名，如：位于
面的窝洞称
面洞，位于远中邻面及
面的窝洞称远中
面洞，等……。为了记录方便，各牙面用其英文字母的第1个字母大写来代表，如：
颊面Buecal Surface写为B
舌面Lingual Surface写为L
面Ocelusal Surface写为O
远中面Distal Surface写为D
近中面Mesial Surface写为M
唇面Labial Surface写为La
切端Incisal Rim或Margin写为I
病历书写时，牙面符号(英文首字母)写于牙位数字右上方。例如：右下第一恒磨牙
面浅龋，写为
浅龋，左上第一双尖牙近中深龋，写为
龋，右上第一中切牙唇面中龋，写为
中龋，……依此类推。
B.窝洞的分类：为了治疗和记录的需要，对窝洞进行分类，分类方法很多，现介绍两种临床最常用的分类方法。
a.按窝洞所包括的牙面数目来分，可分为单面洞和复面洞。单面洞：仅包括1个牙面的窝洞，如
面洞、颊面洞等。复面洞：包括2个或2个以上牙面的窝洞，如近中
面洞，近远中
面洞等。此方法简单，易掌握，临床常用。
b.G.v.Black分类法：根据龋在牙面上发生的部位，结合牙齿结构与窝洞制备的特点来分类。Black把窝洞分为五类，作为充填治疗的基础，用罗马数字来表示。分别称之为Ⅰ类洞、Ⅱ类洞……Ⅴ类洞。此分类法，目前在国际上为牙医学界广泛采用。
Ⅰ类洞：位于牙齿上任何牙面的窝沟、点隙处的龋损所制备的洞，都称Ⅰ类洞。包括磨牙
面、颊舌面、双尖牙
面及前牙舌面的窝沟、点隙的窝洞。也包括任何牙齿唇(颊)、舌(腭)面切2/3或
2/3处的窝洞。
Ⅱ类洞：磨牙、双尖牙邻面龋损所制备的窝洞。有时只限于邻面，有时扩展到
面，形成邻
面复面洞。
Ⅲ类洞：前牙邻面龋损未涉及切角时，所制备的窝洞。有时只限于邻面，有时扩展到舌面。
Ⅳ类洞：前牙邻面龋损已累及切角，所制备的窝洞。
Ⅴ类洞：任何牙齿唇(颊)、舌(腭)面，近龈1/3的龋损，所制备的窝洞。
此分类方法包括了临床大多数情况，但尚有不足。如，磨牙颊舌侧窝沟的龋坏已累及
面，按分类应属Ⅰ类洞，但制备窝洞时，应制备成复面洞，按Ⅱ类洞的制备方法备洞。
此外，随着备洞器械和充填材料的不断发展，充填治疗的范围不断在扩大，多年来，对Black的洞形分类不断有所补充。如：位于后牙牙尖和前牙切端的窝洞，称Ⅵ类洞。也有人将邻面牙颈部浅而广的窝洞，称为Ⅶ类洞。对这些补充内容，各家学者意见不一，应用很少。有关窝洞分类的方法，依然有待进一步研究。
C.窝洞制备与充填的生物学基础：窝洞预备和充填术，都是在生活的组织和器官上进行手术，因此，必须熟知牙体各种组织的生物学性能，在治疗操作过程中，必须严格遵守一些原则，才能真正达到恢复牙齿外形和生理功能的目的。否则，易导致治疗的失败。
a.牙釉质：覆盖在牙冠的外表面，是人体内矿化程度最高、最硬的组织。可以承受很大的咀嚼压力。釉质内没有细胞、神经和血管。牙釉质的内层，可以获得来自牙本质的营养。釉质一旦失去牙本质的支持便成为无基釉或称悬釉，变得脆弱，在承受咀嚼压力时发生断裂。因此，在窝洞预备时，除髓壁和轴壁外，其他各洞壁均应与其所在牙面釉柱的方向平行，勿形成悬釉，免得充填后，行使咀嚼功能时牙冠劈裂，导致治疗失败。
b.牙髓牙本质复合体(pulpodentinal complex)：牙髓和牙本质在胚胎发育上、解剖结构上以及在生理功能上，都有密切的关系。可以说牙本质是牙髓细胞发育成熟的最终产物，是牙髓外围的矿化部分，起着保护牙髓的作用。现代口腔医学专家们主张把二者合并起来称之为牙髓牙本质复合体，或称牙髓牙本质器官(pulpo-dentinal organ)。牙齿是一种有代谢有感觉的活体组织。在牙体硬组织上进行备洞，无疑会给牙髓造成刺激，给患者带来不适或疼痛，使牙髓发生轻重不等的病理变化。轻者，牙髓血管充血、出血、造牙本质细胞排列紊乱，两周后逐渐恢复。重者则造成不可逆的牙髓炎症以至牙髓坏死。因此，在龋治疗的全部过程中，都要特别注意保护牙髓，将刺激减少到最小限度。
c.牙本质小管近髓端管径粗，小管直径3～4μm，而且单位面积上小管数目多，3万～7.5万/mm2，而近釉质端小管细，直径约为1μm，单位面积上小管数目也少，约1.5万条/mm2。因此，龋洞越深，治疗操作给牙髓带来的刺激越大，病人越痛苦，所以操作应越轻柔。
d.牙髓腔形态与牙冠外形相似，因此在牙尖下均有高陡的髓角，在开扩洞形或平整洞底时，切记此形态特点，以防在髓角处意外穿髓。
e.增龄变化：在人的一生中，随着年龄的增长，牙齿表面不断被磨耗，髓腔内由于修复性牙本质的生成而使髓腔容积逐渐缩小，同时髓腔内细胞成分逐渐减少，纤维成分逐渐增多，牙本质小管逐渐变细，均使牙齿对备洞的机械刺激敏感性降低，因此操作中更应注意窝洞深度，避免发生穿髓而未被察觉，充填后产生剧烈疼痛。
f.每个牙齿有特定的外形，与对颌牙及邻牙形成良好的咬合及邻接关系，维护牙周组织的健康。做窝洞充填时，一定要恢复牙齿固有的外形。否则，
面充填过高会造成咬合创伤，过低会造成食物积存。邻面外形高点凸度不够，与邻牙无接触点，造成食物嵌塞。同时，食物自
面滑下容易擦伤牙龈。外形高点凸度过大，会压挤邻牙，造成邻牙根周膜损伤，同时，患牙颈部易积存食物，不利自洁。龈阶处充填物若形成悬突，则刺激龈乳头形成炎症。总之，充填时的种种错误，均有损于牙周组织的健康，应特别注意(图18，19)。
D.窝洞制备的基本原则：窝洞制备的好坏，直接关系到治疗的成败。为了终止龋的发展，减少术后并发症，恢复牙齿的外形与功能，必须严格遵守下列原则，即：去净龋坏组织，消除细菌感染；保护牙髓；制备固位形和抗力形。
a.去净腐质消除细菌感染：龋腐质内含有大量的细菌及其代谢产物。去净腐质即可消除细菌，停止龋坏发展，并可防止窝洞充填后产生继发龋。
去净腐质的标准：从病理角度上讲，在光学显微镜下看到的崩溃层和细菌入侵层，也即电镜下所见的第1层全部去掉。但在临床操作时，很难把握准确。虽然涂布龋蚀检知液染色，可以很清楚地将这两层区分开来，但使用起来很不方便。临床上往往以颜色和硬度为标准。因为细菌入侵层，质地明显变软，很容易被去除，同时这些软化的牙本质着色，由淡黄到棕褐色，深浅不等。除净了着色的软化牙本质，也就去净了腐质。经龋蚀检知液染色验证，此标准可行。加之操作简便、易掌握，故临床常用。
慢性龋进展慢，病程长，修复性牙本质多，龋损的前锋区曾脱矿、软化、色素沉着，后因再矿化作用，又重新变硬，这种再矿化的牙本质颜色较深，当去净腐质后，洞底坚硬，但仍有色素，此时，可不必将色素完全除净。
b.保护牙髓：由于牙髓牙本质复合体的存在，无论龋洞深浅，备洞时切割牙本质，都会给牙髓组织造成轻重不等的损伤。洞越深，损伤越重。因此，备洞时应特别注意保护牙髓，尽量减少对牙髓的刺激，以减少病人的痛苦和术后并发症。用高速涡轮机磨牙备洞，用牙钻切割牙本质，因摩擦产热，对牙髓造成强烈的刺激，产热的程度与切割器械自身的转速、钻针的锐利程度、钻针头的形状、大小、每次钻磨持续的时间及施于洞壁的压力等有关，也与龋洞的深浅有关。牙钻转速慢、钻针钝、钻头大、一次钻磨时间长、对洞壁施加压力大，则产热量高。反之，则产热量低。洞越深，对牙髓刺激越大。鉴于上述情况，保护牙髓可采取如下措施。高速窝轮机钻磨牙齿时，一定要有冷却装置，通常用水冷却。选用切割刃锋利的钻针。磨牙时，用间歇点磨法，可帮助散热。磨牙时，勿向髓腔加压力。
深龋洞时，更应特别注意保护牙髓。勿用高速钻去腐，用慢速钻或手持器械去腐时，操作要轻巧、细致，勿对牙髓造成新的刺激或创伤。
此外，从窝洞形态设计上，也应考虑到保护牙髓。从以下几方面注意：
尽可能少地切割健康牙体组织，保留可恢复的病变牙体组织。如：预防性扩展要适度，不必磨除所有的窝沟。而仅对龋易感性强的患者，将可疑有龋坏的窝沟磨除备洞。
深龋洞时，将洞底制平可能伤及牙髓，故不必强求底平。以去净腐质为限，在近髓处保持原有洞底形状，在其上垫底后形成平的洞底(图20)。
邻面患龋时，窝洞设计成台阶，以避让开牙髓(图21)。
Ⅴ类洞，洞底设计成弧形而不是一平直的洞底，以避让开牙髓(图22)。
c.制备固位形和抗力形 固位形：是指充填体在窝洞内，当承担咀嚼压力时，充填体即不松动也不脱落的窝洞形状。
目前使用的永久性充填材料与牙体组织间，大多不具有黏接性。充填体能在窝洞内固位，主要靠充填体和洞壁之间紧密接触形成的摩擦力，以及特定的窝洞外形对充填形成的机械扣榫力。
固位形有4种基本形式：
侧壁固位：是各类洞形中最基本的固位形式。主要利用充填体和窝洞侧壁的紧密接触所形成的摩擦力取得固位。因此，要求窝洞必须有足够的深度，洞底应位于牙本质上。而且窝洞侧壁要相互平行，并与洞底垂直，洞底应平，形成底平壁直的盒状洞形。这样可防止充填体在受力后因旋转撬动而脱位(图23)。
倒凹固位：当牙冠破坏面积较大，或釉质磨耗较多，洞底虽位于牙本质上，但深度依然较浅，侧壁固位力不足，需加倒凹固位。倒凹是在侧壁与髓壁相交的线角处，与洞底相平齐，向侧壁制出一个凹入的小区，一般应做在牙尖下，釉质较厚的部位，但应避开髓角，操作应谨慎，以免露髓。在充填后，使充填体的一部分突入倒凹内，防止充填体从洞底呈垂直方向脱出，以增加固位力(图24)。
鸠尾固位：是用于复面洞充填的一种固位形。当牙齿近、远中邻面破坏时，一般需要在
面或舌面制作鸠尾固位形。因为窝洞形状从总体看很像斑鸠尾部。在两牙尖之间洞形较窄，称鸠尾峡，洞形末端膨大，称膨大部。当充填体受水平方向
力时，鸠尾峡部将膨大部扣锁住，防止充填体发生水平方向移位或脱落。
鸠尾的大小应与邻面洞形大小相适应，鸠尾峡部略窄于膨大部。但不能过窄，否则抗力不足，充填体易折断。太宽则无扣锁作用(图25)。
梯形固位：也是复面洞所采用的固位形。在制备邻
面洞时，邻面洞形应为颈侧大于
侧的梯形。防止充填体自
面垂直脱出。梯形的底为龈壁，或称龈阶。龈阶的宽度应为1～1.5mm。
采用哪种固位形取得固位，应根据龋坏位置、范围、充填材料的种类、全口
关系等因素综合考虑。
抗力形：是指充填体和牙体组织在承担咀嚼压力时不会碎裂的窝洞形状。
如果洞形设计不好，窝洞被充填后，承担咀嚼压力时，出现应力集中，经过一段时间后，充填体或牙体组织可能出现裂纹，最后折断以致脱落，导致充填治疗的失败。要取得良好的固位形，应做到以下几点：
窝洞的外形线应为圆钝的曲线，不应出现尖角。由于圆钝的转角可以减少应力集中，避免受力后充填体自转角处折断(图26)。
窝洞外形设计时，应尽量保留健康的牙尖和边缘嵴，因这些结构坚实承力大，切割牙体组织时应尽量避让尖和嵴。
去除无基釉柱(悬釉)：在除净腐质的同时，应尽量保留健康的牙体组织，但出现无基釉时，应去除。釉柱下方必须有牙本质支持，否则承力后牙釉质断裂崩脱，造成充填体与洞缘不密合，日后发生继发龋。
窝洞必须有一定的深度，以使充填体有足够的厚度来承受咀嚼压力。否则充填体太薄，受力后易破碎并脱落。可见，窝洞保持一定深度，即有利固位也有利于抗力。
近年来，窝洞的深度因充填材料机械强度的提高而有所减少，目前要求窝洞深度在釉牙本质界下0.2～0.3mm即可。如龋损破坏超过此深度，当去净腐质后，用垫底材料垫底时，其上面至少应留出上述深度的空间，以保证充填材料有足够的厚度。
制成盒状洞形，洞底平、洞壁直，各洞壁彼此平行并与洞底垂直。研究表明，如洞壁和洞底相连成弧状，当充填体受力时，洞底所受压最大。而盒状洞，则力量可均匀分布于洞底。同时，充填体的厚度基本一致，故能承受咀嚼压力而不致折断(图27)。可见盒状洞形不仅有利固位，也有利于抗力。
窝洞的点、线角清楚，稍圆钝而不能锐利。近年来大量的研究表明：洞底的点线角锐利，充填体受力后，应力集中在这些部位，可导致洞壁折裂。因此，现代观点认为：点、线角清楚，稍圆钝而不锐利，是与传统观点的区别(图28)。
此外，复面洞的轴髓线角也应圆钝。防止过锐的轴髓线角，对充填体形成楔力，受力后，充填体折断(图29)。
龈阶(龈壁)应有足够的宽度，且应成一平面。以支持充填体承受咀嚼力。龈阶过窄，支持力不足，充填体受力后易自鸠尾峡部折断。过宽，则易穿髓。
龈阶的宽度，因不同牙齿颈部硬组织厚度不同而有别，可根据具体情况，制备成1～1.5mm宽。
鸠尾峡部的宽度应适度。过窄，则充填体抗力不足，受力后易折断。太宽则磨除牙体组织多，使牙齿的抗断裂强度下降。一般说来，鸠尾峡部的宽度以颊舌间距的1/4～1/3为宜。
鸠尾峡的位置，应位于
面洞底的上方，而不应位于邻面洞内。以防充填体自鸠尾峡部折断(图30)。
窝洞的边缘不应形成洞斜面，否则银汞合金充填后，在洞边缘形成飞边，承力后易折断，边缘不密合，日久形成继发龋。
窝洞预备后，剩余的牙体组织如有薄壁和锐利的牙尖，应调磨以降低高度，减轻咬合负担，防止牙体折裂。
上述情况表明：固位形和抗力形有时是彼此相关的。如：窝洞的深度不足，不仅侧壁固位力差，而且充填体的厚度薄，承担咀嚼力后易破碎、脱落，更谈不上固位了。同时二者又是相互制约的。因为窝洞深了，充填体的固位好，但因磨除牙体组织太多，牙体自身的抗力减弱，因此，备洞时要综合考虑充填体和牙体组织的情况，妥善处理，做到适度。
E.窝洞预备的基本步骤：
a.扩大开口或进入龋洞，为了解龋洞范围及深度，以便正确设计窝洞外形，也为了便于备洞时的手术操作，需要首先将龋损暴露在视野内。根据龋洞的位置、形态等不同情况采取不同的方式。如：位于
面或唇(颊)、舌(腭)侧面的龋洞，洞口开放时，器械较易进入。但对潜行性龋、隐匿性龋，则需将洞口扩大，使龋洞充分暴露。当龋洞位于邻面，未破坏边缘嵴时，则需磨除少部分健康牙体组织以暴露病变区。在前牙，如龋洞靠近唇侧，则应从唇面进入，可保留健康的舌侧边缘嵴，以利抗力。当损坏近舌(腭)侧，应用舌(腭)侧进入而保留完整的唇面以利美观。在后牙，应从
面进入，磨除边缘嵴，进入龋洞。当龋洞在邻面接触点以下近颈部，则可磨除与龋同一水平的颊(舌)面与邻面的轴角区，从颊面或舌面进入龋洞。这样可以保留更多的健康牙体组织，同时也不破坏接触点。
扩大开口或进入龋洞均可使用裂钻。
b.去除腐质：用圆钻去净龋洞内的腐质，直到暴露出健康牙釉质和牙本质。去净腐质的标准见“窝洞预备的基本原则”。在深龋，去除洞底腐质时，为减少对牙髓的刺激，可用手持挖匙去腐，动作应轻巧，避免向髓腔加压。
有些深龋，洞底极近髓腔，当大部分腐质已被除净，仅余髓角处少许，若将此少许腐质全部除净，即有露髓的危险。对这部分腐质的处理，目前有2种观点，一种观点认为，应遵循龋治疗原则，将腐质全部除净。即使暴露牙髓，也不能辜息。因为残存腐质对患牙不利，或充填后出现牙髓炎，或日后形成继发龋，导致充填治疗的失败。另一种观点认为，因去净此少许腐质而导致牙髓暴露，不仅机械损伤了牙髓，而且增加了牙髓感染的机会。有研究认为，当大部分腐质已被去除，洞底处即使余留少许细菌，在窝洞经过消毒和严密充填后，环境已不利于细菌生长，即使是厌氧菌，在一定时间后，也逐渐失去活力或死亡。因此认为，对近髓角处的少许腐质，不必完全除净，保留极少量，避免露髓。采用氢
氧化钙制剂覆盖洞底，诱导牙髓形成修复性牙本质，并可使软化牙本质再矿化，经3～6个月后，再行二次去腐。此期间，应注意观察牙髓反应。如出现牙髓症状，应及时处理。
c.设计并制备洞形，使其具备固位和抗力的要求：根据龋坏的范围和所累及的牙面来设计窝洞的外形。窝洞外形即洞缘线在牙体表面的形状，也是充填体与牙面交接的边缘。窝洞的洞缘应位于健康的牙体组织上。应该注意，在除净腐质的前提下，尽可能少地切割健康牙体组织，特别需要保留健康的牙尖和嵴。窝洞的洞缘线应为一圆缓曲线。
d.检查、修整、清洁窝洞。根据窝洞预备的原则，全面检查窝洞的外形、大小、深度、点、线角、洞壁、洞缘、洞底等部位是否符合要求，如有欠缺，应进一步修整。将窝洞清洗干净，对深的洞底，再用尖锐探针仔细探查，有无微小露髓孔，进一步判断牙髓状态。经检查，一切合格，则窝洞预备完成，准备做窝洞充填。
F.用银汞合金充填的各类洞形制备要点：
a.Ⅰ类洞制备要点：Ⅰ类洞大多是单面洞，应制备成标准的盒状洞形。即洞底平、侧壁直、点、线角清晰略圆钝。彼此平行的侧壁均与洞底垂直。窝洞的长、宽、深至少均需有1.5mm，充填体才能承受正常的咀嚼压力。
如果去净腐质后，洞底的某一部分特别深，则不能以最深处为标准去平整洞底，而应在距釉牙本质界0.2～0.3mm的深度备一平面，超过此平面深度地方，用垫底材料填充至与预备出的平面相平齐，作为窝洞的洞底。
下颌第一双尖牙的
面向舌侧倾斜，洞底应制成与
面平行，也略向舌侧倾斜。而不能做成水平，否则，在龋洞深时，备洞易穿髓。侧壁应与洞底垂直，而不应与水平面垂直(图31)。
双尖牙或磨牙
面，有2个点隙或裂沟均发生龋损，当除净腐质后，两窝洞间的健康牙釉质间隔不足1mm时，则应将两小洞连接合并成1个洞。否则，两洞间的釉质太薄弱，承力后易折断。如釉质间隔大于1mm，则可分别备成2个小洞。
上颌磨牙腭侧沟和下颌磨牙的颊点隙内发生龋坏，当病变累及
面时，则必须制成复面洞。此时应把
面洞制成鸠尾。颊、腭侧洞的近远中宽度不应小于1.5mm。为了保护牙髓，也应制备出龈壁、轴壁和髓壁，呈阶梯状。
b.Ⅱ类洞制备的要点：Ⅱ类洞即发生在后牙邻面的龋坏所制备成的洞形。当龋坏距离
面边缘嵴较远，龋坏牙的邻牙缺失，且有足够的空间容纳器械进入，可在邻面备成单面洞。洞底应与所在牙面平行，洞深约为1.5mm，去净腐质后如超过此深度，可用垫底材料垫平。除此之外，都要制备成复面洞。
后牙邻面龋破坏了接触点，无论
面边缘嵴是否受累及，均应制备成邻
复面洞。首先用裂钻自
面边缘嵴处进入邻面龋洞，并稍扩大洞口，用圆钻或挖匙将龋洞内腐质除净，根据邻面破坏情况，设计
面鸠尾形。
邻面洞的外形为梯形(图32)。梯形的下底即为龈壁(龈阶)，在去净腐质后位于健康的牙体组织上，龈壁呈水平，其近远中宽度应为1～1.5mm。颊、舌侧壁应向外扩展，位于自洁区。颊、舌侧壁略向邻面敞开，以使洞壁和釉柱方向一致。颊、舌两侧壁在龈方的距离略大于大
方的距离，故从邻面观呈梯形，可防止充填体向
向脱位。邻面洞底即为轴壁，去净腐质后，如轴壁不平，可用垫底材料垫平。
面洞应制成鸠尾形(图33)。鸠尾的大小与邻面破坏的大小相应，鸠尾峡部位于颊、舌二尖之间，其宽度以颊舌尖距离的1/4～1/3为宜。鸠尾在不同的牙位分别位于中央窝、近中窝和远中窝内，以不破坏斜嵴和横嵴为原则。鸠尾的深度、洞底、侧壁及点线角的制备要点均同Ⅰ类洞。制备鸠尾用高速裂钻自邻面向
面扩展，形成鸠尾，层层加深至合适的深度。当邻面破坏较大，可适当加深鸠尾的深度，但不可过深，以防损伤牙髓。邻面洞底为轴壁，
面洞底为髓壁，两壁相互垂直，相交的轴髓线角应为一平直的直线，该线角也应圆钝，可用慢速裂钻修整。
如患牙的近、远中邻面均发生龋坏，则应制成近中、
面、远中的三面洞形(图34)。先制备两个邻面洞，然后，用高速裂钻洞沿
面窝沟扩展，将近、远中洞连为一体。两个邻面洞相互固位。
c.Ⅲ类洞制备要点：Ⅲ类洞位于前牙的邻面，可以制成单面洞，大多制成复面洞，将外形扩大到舌面或唇面。由于前牙修复要求美观，故目前多用牙色材料充填。但也有用银汞合金充填者。邻面洞形向舌面还是向唇面扩展，取决于龋坏的部位偏向哪一侧。如果用银汞合金充填，考虑到美观问题，多向舌侧扩展。
首先制备邻面洞：先用裂钻将龋洞相应的边缘嵴磨除，并向切端和牙颈1个方向稍加扩展，充分暴露龋洞。再用圆钻或挖匙除净洞内腐质，将邻面外形制成唇侧大于舌侧的梯形，以防充填体向舌侧脱位(图35)。唇壁相当于Ⅱ类洞的龈壁，其方向应与患牙唇面平行，近远中宽度约1mm。轴壁应与患牙的邻面平行。
舌面洞也制成鸠尾形(图36)。用裂钻从邻面洞的轴壁处向舌面窝扩展，形成鸠尾。洞深约1mm。鸠尾的范围应位于患牙舌侧的中1/3部位，龈侧不可破坏舌隆突，切侧不可越过中、切1/3交界线，鸠尾远端不越过患牙的中线。鸠尾峡部位于边嵴内侧。
如患牙近、远中侧均有龋坏，且破坏范围较大，可备成邻-舌-邻三面洞。如破坏范围不大，可分别备成2个Ⅲ类洞。
如患牙的邻牙已缺失，器械进入方便，病变范围较小，其唇、舌侧牙体组织都有一定厚度，可制成单面洞。方法与Ⅱ类洞的单面洞制备方法相同。窝洞外形为圆钝的三角形，深度1～1.5mm。必要时，要在3个点角处做倒凹，以增强固位(图37)。
d.Ⅳ类洞制备要点：Ⅳ类洞是前牙切角破坏所制备的洞形，由于缺少2个洞壁，故不易形成固位形和抗力形。通常在除净腐质后，尽可能利用剩余的牙体组织制备固位形，同时应有附加的固位装置，如钉固位，金属支架固位等。以后用复合树脂修复(图38)。
e.Ⅴ类洞制备要点：Ⅴ类洞是唇(颊)、舌(腭)近龈1/3牙面龋损所制备的洞形。由于不承担咀嚼力，故对抗力要求不高，但需要制备固位形。
除净腐质后，将窝洞制备成肾形(图39)。龈壁与龈缘呈一平行的弧形，大多数情况下，龈壁平齐龈缘或位于龈缘的
侧。切壁或
壁的位置依龋坏的范围而定。为加强固位力，少磨除健康牙体组织，将切(
)壁也制成弧形，与龈壁的弧线共同组成肾形。窝洞的近、远中壁依其破坏范围而定。洞壁方向应与其所在处釉柱方面一致。
制备Ⅴ类洞，首先用裂钻制备出近、远中洞壁，钻针与牙面垂直，洞深约为1mm。钻针在此深度由近中向远中或由远中向近中沿着与龈缘平行的弧线移动，制出龈壁，以同法制出切(
)壁。钻针始终与其所在牙面垂直。用倒锥钻平整洞底，使洞底呈与牙面弧度—致的凸面(图40)。无论使用裂钻还是倒锥钻，都要注意随时改变钻针方向，使各个洞壁均保持与洞底垂直，线角清楚，外形线圆缓。为增强固位，可用倒锥钻在轴龈、轴、(切)
线角处做倒凹(图40)。
②窝洞的隔湿、消毒、干燥：
A.窝洞的隔湿：
目的：将患牙与唇、颊、舌黏膜分隔开来，防止唾液、血液及细菌等进入窝洞。以免影响充填材料的性能以及充填材料和洞壁的密合程度，甚至日后形成继发龋。
方法：a.橡皮障隔湿法；b.棉卷隔湿法；c.安装吸唾器，利用抽气或水流所产生的负压，将口腔内的液体吸出。目前的牙科综合治疗台都装有吸唾器。可配合前述的2种隔湿方法使用。在吸唾器的接口上，插上一次性的软塑料管，将其弯曲成合适的角度，使吸管顶端置于口底即可吸唾。
橡皮障隔湿法具有视野清楚、保持手术区的干燥和无菌、保护口腔软组织、防止操作时小器械落入气管和食管，同时还可防止医患之间的唾液接触，防止医源性交叉感染等多种优越性。但由于使用橡皮障操作程序繁杂，目前在我国口腔科临床，绝大多数医院尚未采用此法。
棉卷隔湿法：简便、易行，在我国目前国情条件下，多采用此法。这种方法是将消毒过的棉纱卷直径约1cm、长2～3cm，置于患牙的唇(颊)侧移行沟处。患牙若在下颌，除了唇(颊)侧放置棉纱卷外，舌侧口底部也应放置，以隔离患牙、吸附周围的唾液，同时撑开唇颊使视野清楚。
隔湿步骤可在完成窝洞预备，经冲洗清理后准备充填之前进行。
B.窝洞消毒：理想的窝洞消毒药物应具备：消毒力强，刺激性小，不损伤牙髓，无毒，不使牙体组织变色，不影响充填材料的性能，并有止痛和安抚作用等功效。但目前尚未找到一种同时具备上述各种性能的窝洞消毒剂。
目前常用的窝洞消毒剂有：
樟脑酚、
麝香草酚、丁香油酚、木馏油、75%酒精等。
对于窝洞是否需要消毒，目前尚有争议。在窝洞预备后，腐质已除净，在深部牙本质中不可避免还存留少量细菌。基于细菌和菌斑在龋发病中的作用，有人主张彻底消除这些残余感染，以防日后发生继发龋。这无疑是正确的。然而临床观察表明，窝洞中只要除净腐质并进行严密充填的患牙，一般不发生继发龋。故可推论，残留在牙本质小管深层的少量细菌，因严密充填窝洞后的环境已不利于细菌生长，经过一段时间后，会逐渐失去活力而死亡，不会引起危害。因此，也有人主张，只要除净腐质，不必进行窝洞消毒。除净腐质是避免日后产生继发龋的关键。
又由于现在缺乏理想的窝洞消毒药物，因此目前我国口腔科临床大多采用去净腐质、清水冲洗窝洞，隔湿干燥后进行窝洞充填，而不进行窝洞消毒。
C.窝洞的干燥：窝洞经过修整清洗后隔湿准备充填。在充填前，在窝洞内残留的水分应去除，使窝洞保持干燥。以防残留水分影响充填材料的性能，同时也会影响充填材料和牙体组织的充分接触，进而影响充填体的强度和固位。因此使窝洞干燥对保证充填的质量是十分重要的。
干燥窝洞，可用干棉球将洞内的水分吸干，然后用按有橡皮球的气枪吹干，也可用牙科综合治疗台上接有压缩空气的气枪吹干。但使用这种气枪时要特别注意吹的时间要短，1～2s即可。有研究报告，使用压缩空气气枪吹干窝洞10s，可见造牙本质细胞核移位进入牙本质小管。说明较长时间的干燥对牙髓造成刺激。
③窝洞的垫底和充填：
A.垫底：对中等深度以上的窝洞，为了保护牙髓，隔绝充填材料对牙髓的理化刺激，使用对牙髓无害又能绝缘的材料铺垫于洞底上，称之为垫底。
对垫底材料的要求：a.对牙髓无毒、无刺激，且有安抚镇痛和促进修复性牙本质生成的作用；b.有良好的绝缘性，即不导电，也不传导温度；c.有一定的机械强度，能间接承担咀嚼压力。
目前常用的垫底材料有：
氧化锌丁香油粘固粉、磷酸锌粘固粉、聚羧酸粘固粉、玻璃离子水门汀等。任何一种垫底材料都很难满足上述全部要求，可根据窝洞的不同情况，有针对性地选择不同的垫底材料。例如：a.窝洞洞底位于牙本质全层厚度的内1/2，但距牙髓不很近，探诊洞底有酸痛感，或除净腐质后洞底不平，部分洞底超过常规深度，后牙可选择磷酸锌粘固粉或聚羧酸粘固粉垫平洞底至常规深度。在前牙需用复合树脂材料充填，故选用玻璃离子水门汀垫底，此垫底材料虽抗压强度稍差，但和复合树脂有化学性结合，有利于树脂充填体固位。加之，前牙承受的咀嚼压力不大，用此材料垫底仍可满足要求；b.窝洞洞底位于牙本质深层近髓，或去净腐质后，部分洞底近髓，应选用氢
氧化钙置于近髓的洞底处，以利刺激造牙本质细胞生成修复性牙本质。再用
氧化锌丁香油粘固粉覆盖其上，以密封和固定氢
氧化钙制剂。由于其抗压强度低，不能承受间接咀嚼压力，必须在其表层用磷酸锌水门汀垫底至常规的窝洞深度。c.经过牙髓治疗的牙齿，如活髓切断的盖髓剂上方，在塑化治疗后的塑化剂上，需用
氧化锌丁香油粘固粉覆盖其上，以使药剂被密封于髓腔或根管内。此材料抗压强度低，也必须再用磷酸锌粘固粉垫底至常规的窝洞深度，以使洞形更符合生物力学要求。因此，仅用一种材料垫底称单层垫底，使用二种材料垫底称双层垫底(图41)。
垫底材料放置的部位：在深的
面洞，垫底材料置于髓壁上，如邻面洞过深，将垫底材料置于轴壁上。垫底材料切不可置于侧壁和龈壁上，以防材料溶于唾液后，充填体周围出现缝隙，日后产生继发龋(图42)、
凡是需要垫底的窝洞，经过垫底处理后，形成一规则洞形，即可充填。
B.充填：是龋齿治疗的最后一步。通过使用充填材料，填放在已制备好的窝洞内，经过修整恢复牙齿的外形。待充填材料硬固后，即可行使功能。
充填材料应具备优良的性能，才能起到恢复牙齿外形和生理的作用。充填材料应具备如下性能：a.生物学性能：对人体无害；长期存在于口腔内，对口腔内软硬组织无害；对医生和患者均无毒、无致癌、致畸和致突变作用。b.化学性能：化学性能稳定，在唾液中不溶解、不变性；能与牙体组织产生牢固的化学性粘接；有良好的可塑性；在口腔中能于较短时间内硬固。c.物理性能：机械强度和膨胀系数均与牙体组织相近；绝缘性好，不传导电流和温度；色泽和透明度和牙齿一样，不变色，易抛光；耐磨性好，与牙齿相似；对X线阻射。d.其他：价格便宜，能为广大群众所接受，便于操作，必要时能够除去。
事实上，到目前为止，尚没有一种材料能达到上述全部要求。近年来，随着科学技术的发展，在牙齿充填材料方面也做了很多改进和创新。如银汞合金胶囊的研制，复合树脂的出现，使之更符合临床的要求，大大提高了充填修复的效果和质量。
充填材料依其在口内保存的时间，可分暂时性充填材料和永久性充填材料。暂时性充填材料即在口内保留时间较短，2周至半年。如
氧化锌丁香油粘固粉，用于治疗过程中暂时封闭窝洞，可存留2周至1个月。磷酸锌粘固粉用于即将替换的乳牙的充填，聚羧酸粘固粉用于年轻恒牙外伤后，断面的覆盖等，在口内可保存半年左右。均称为暂时性充填材料。而充填到窝洞内，起到恢复牙齿外形和功能的材料，一般不再更换而长期存留在口腔内，如银汞合金、复合树脂、玻璃离子水门汀等，均称为永久性充填材料。
每种充填材料，各具备独特性能。根据患牙牙位、乳牙还是恒牙、窝洞的大小、范围、部位、深度，也根据患者的要求，选择不同的充填材料。
(3)各种充填技术：
①银汞合金充填术：银汞合金(silver amalgam)作为充填材料修复牙体缺损，已有悠久的历史。据记载，在欧洲于1826年开始应用，而我国早在11世纪已经用银汞合金充填牙齿了。近100年来，很多学者对合金的成分和剂型，做了大量的研究，有了很多改进。银汞合金以其优良的物理性能和良好的生物相容性，至今仍为国内外口腔临床广泛应用。
A.银汞合金的性能：
a.抗压强度高、蠕变小：银汞合金完全硬固后，它的抗压强度是现在使用的各种充填材料中最大的。能承受咀嚼压力，抗磨损。
蠕变：是银汞合金硬固后，在咀嚼压力下合金的体积发生的微小变化。蠕变与充填体的边缘折裂有关。蠕变小，边缘折裂机会少，使充填体与洞壁更密合。充填后5～6h蠕变性最大，24h后趋于稳定。故在此期间，嘱患者勿用该牙咀嚼。
b.体积的变化：调和后，合金在硬固过程中，初期有短时间的体积收缩，最后，体积有轻微的膨胀。这种膨胀，使充填体和洞壁更加密合。
c.可塑性：调制后的银汞合金，在15min内有良好的可塑性，可雕塑成所需要的各种形态。硬固后可磨光。
d.溶解性及腐蚀性：银汞合金不溶于唾液，但有腐蚀性，即合金中的锡、铜、银、汞与唾液接触时，生成各种金属硫化物，使充填体表面变色，失去光泽。腐蚀的产物进入牙本质小管，使牙冠变色。磨光充填体的表面，可减少腐蚀现象的产生。
e.色泽：银汞合金呈银灰色，用于前牙则有碍美观。
B.银汞合金充填的适应证：
a.磨牙各牙面的Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ类洞。
b.双尖牙Ⅰ、Ⅱ类洞。
c.尖牙远中面的小洞及不要求美观的其他前牙舌面、邻面的小洞。
d.局部义齿放置基托和卡环部位的窝洞；做桩核冠修复的桩核及冠修复的牙体缺损的充填。
C.银汞合金的调制：
a.汞与银合金粉的调制比例(重量比)：在高铜合金汞与粉的比例为1.1∶1。低铜合金则为7～8∶5。汞粉比例直接影响到合金的性能。汞量过多，固化后合金的体积膨胀加大，同时强度下降。汞量过少，则合金的可塑性差，强度和硬度也下降。
b.调制方法：有手工调制和电动调制2种方法。
手工调制：将汞与合金粉按规定比例放置在磨砂玻璃的乳钵内，用配套的磨砂玻璃棒在乳钵内环转式研磨，研磨速度约2圈/s，压力约1.5㎏，研磨时间为1min。调制良好的银汞合金呈现银色光泽、质地柔软细腻，具有良好的可塑性。取出后放在橡皮布上揉搓约1min，排出多余汞。合金在手中揉搓时有握雪声，即可用来充填。
电动调制：现在多使用电动银汞合金调拌机，将汞和粉放入调拌机上有密封盖的小筒内，接通电源、密闭的小筒快速震动，将汞与粉混匀。取下密闭小筒，即得到调制好的银汞合金，将其放在橡皮布内，揉搓约半分钟，挤出多余汞，即可使用。电动调制时间因合金粉颗粒大小而不同。细颗粒合金粉需10～12s，粗颗粒需20～30s。目前已生产出银汞合金胶囊。汞与粉按1.1∶1的重量比装入胶囊，中间有膜将两种材料隔开。临用前，先将隔膜压破，将胶囊放在银汞调拌机的震荡器上震荡，使汞与粉充分混匀，震荡时间如前所述。取出后即可用于充填。这种调制方法，特别是银汞胶囊的问世，使用方便、效率高，调出的合金质量好，同时控制了汞蒸汽的污染，保护了医护人员的健康。
D.充填方法：制备好的窝洞，在清洗、隔湿、消毒并干燥后，即可将新鲜调制的银汞合金充填在窝洞内。充填步骤如下：
a.装置成形片：复面洞做充填之前，应先安放成形片，代替缺失的洞壁，以免充填材料被充填压力挤至窝洞之外。选择与患牙大小合适的成形片，用成形片夹将成形片固定在患牙上，将患牙缺损侧包围起来。如果是邻
面洞，再选择大小、形态与牙间隙一致的木楔，塞在牙间隙内，木楔压紧成形片，使成形片紧贴于患牙邻面，即可充填。
b.充填银汞合金：新调制的银汞合金，在15～20min内可塑性较大。因此，可用银汞合金输送器将已揉搓好的银汞合金少量分次送入窝洞内，选择大小合适的银汞合金充填器，对送入窝洞内的银汞合金用力加压，使合金与窝洞各壁充分贴合。先充填那些不易充填满的地方，如窝底的倒凹、点、线角处，邻面洞应先填龈阶处等，分层充填，层层加压，这种逐层加压的方式，一方面可使充填材料与洞壁各角落贴合的更加紧密，同时还可以进一步排出合金内多余的汞。这些多余的汞会溢到充填体表面，除去表层含汞量较多的充填材料。再继续充填，直至充填材料略高出洞缘。
c.取下成形片：充填结束后，先用探针将高出牙面并贴附于成形片上的银汞合金刮去，取出塞入牙间隙的木楔，松开成形夹的螺丝，并将夹子取下，最后从
面取出成形片，注意勿损坏充填体。
d.雕刻外形及调整咬合关系：取下成形片后，先用大号充填器或光滑器，沿洞缘部位轻压银汞合金，使充填体与洞缘紧密贴合，邻
面洞首先用探针去除邻面龈阶以外的悬突，再除去高出洞缘的多余银汞合金后，用雕刻器进行雕刻。雕刻时要注意恢复牙齿的外形及咬合关系。
面要有适当的斜度，轴面要有适当的凸度，以使充填体和周围牙面协调一致。同时，在正中
、侧方
或前伸
，都不应该有早接触点(即高点)。检查时，令患者轻轻咬合，根据患者的感觉并观察充填体表面有无“亮点”，来确定有无早接触点，必要时，还可用咬合纸检查。如有早接触点，则应去除。直到恢复正常的咬合关系。充填体即不能高也不能低，充填体高于原来牙面，会造成咬合创伤，充填体低，则降低咀嚼效率，同时使食物残渣积存，日久形成继发龋。
雕刻外形时，应使雕刻器工作端一半放在牙面上，一半放于充填体上，移动雕刻器，将多余的银汞合金刮除。或者使雕刻器由牙面向充填体方向雕刻，避免造成充填体边缘低于洞缘而形成台阶。否则容易积存食物，日久形成继发龋。
e.充填体的光滑与抛光：雕刻完成后，应彻底清除口腔内银汞合金的碎渣。用小棉球轻刷充填体表面，除去残留在充填体表面的碎渣。修整后，待银汞合金可塑性变小，稍有些硬度，但尚不能承担咀嚼压力，此时不宜磨光。可选用工作端大小合适的银汞合金光滑器，在充填体表面来回移动，并对充填体稍加压力，也称擀光。经过擀光后的充填体，不但光滑发亮，而且可进一步排除表面多余的汞，增加合金的强度。同时使充填体与窝洞壁更加密合。由于银汞合金在充填后5～6h内蠕变最大，24h后趋于稳定。“蠕变”即金属受持续或间断的外力作用而发生形态的改变。故应嘱患者，在充填后24h内，不能用被充填的牙齿咀嚼。在此期间内也不宜对银汞充填体进行打磨抛光。
如有条件，可嘱患者在充填后1～3天内复诊磨光。复诊时应询问患者充填后的反应，检查充填体表面有无“亮点”即高点。如有则应调磨去除。然后，选用大小、形态合适的银汞磨光钻，由牙面向充填体方向打磨，最后，用小橡皮轮蘸抛光膏抛光。经抛光后的银汞充填体表面光洁发亮，既美观又不易被腐蚀。
②复合树脂充填术：复合树脂(compositer esin)是由少量的黏性的高分子聚合物即树脂，和大量的经过特殊处理的无机物即填料混合而成。故称复合树脂。它是在丙烯酸酯基础上发展起来的一种新型充填材料。其主要成分除了树脂基质和无机填料外，还有引发剂、交联剂、活性稀释剂等。
复合树脂自1962年由Bowen提出后，30多年来，各国学者进行了大量的研究，在树脂基质、填料、剂型和固化方式等方面不断更新，使树脂的性能不断改进和提高。该材料具有较高的强度和硬度，热膨胀系数小。这些性质仅次于银汞合金而优于其他牙色材料。此外，其色泽接近天然牙齿且稳定性好、溶解度低等优点，倍受口腔科医生和患者的欢迎。是目前应用最广的牙色材料。但该材料仍有许多不足之处，如：黏接性较差，需制备一定的洞形；固化期间体积收缩，与洞壁之间微渗漏明显，日后易出现继发龋或牙髓刺激症状；以及不耐磨等问题。因此，复合树脂在无机填料、固化方式、剂型等方面都做了很多改进，使之更符合临床需要。近年来，国外一些厂家生产出可修复后牙缺损的树脂。由于黏接技术的出现，使复合树脂与牙体组织得以黏接，大大减少了对牙体组织的切削，同时扩大了充填修复的适应证。总之，随着科学技术的不断发展，材料性能仍将不断改进。因此，复合树脂材料具有广阔的应用前景。
A.复合树脂的分类：
a.根据无机填料的粒度来分，可分为3类：
大颗粒型复合树脂(macrofilled compositer esin)：通常又称为传统型(conventional)，填料粒度为5～7.5μm，按其重量比，在树脂中含量占70%～80%，是最早期产品。这类产品有Adaptic、clearfil-F、Concise、EB-Ⅱ等。这类复合树脂机械性能较好，但易磨损，填料露出后常因咀嚼摩擦而脱落，表面粗糙，易着色，也易使菌斑堆积。
超微型复合树脂(micmfilled compositer esin)：填料粒度平均为0.01～0.04μm。含量在35%～50%(重量比)，是70年代后期的产品，有Isopast、Silar、Miemrestap等。这类产品色泽和抛光性好，又称可抛光复合树脂(polishable composite resin)。表面光洁度好，不易着色，美观。因所含填料少，其机械、物理性能较差；热膨胀系数、体积收缩及吸水率均偏大。
混合型复合树脂(hybrid composite resin)：填料为传统型的大颗和超微型的小颗粒填料混合而成。填料粒度由0.01～10μm，含量可达70%～80%(重量比)。其性能兼有传统型和超微型复合树脂的优点，机械、物理性能与传统型相似，耐磨性、光泽度及抛光性能均较好。是目前应用最广泛的一种树脂。产品有Clearfil、posterior、Post-ComⅡ、Charisma、Synergy、Solitaire等。
b.根据固化方式来分，可分为两类：
化学固化复合树脂(chemical curing compositeresin)：可于室温下自行固化，从树脂的表面和内部同时开始发生固化反应。一般在开始调和后3～10min内完成固化。由于其可塑期短，临床操作有一定困难。其色调单一、易变色。此外在树脂聚合过程中产热，以及固化后有残留的单体折出，均造成对牙髓的刺激。故作深洞充填时需垫底保护牙髓。
化学固化树脂，由于价格便宜，使用时不需其他辅助设备，可供临床选择使用。
光固化复合树脂(light curing composite resin)：有紫外光固化和可见光固化两种。紫外光固化复合树脂是60年代末的产品。使用后不久即发现，其固化层浅0.5～1.5mm，每次使用前预热时间长，且紫外光对眼和皮肤有害。因此逐渐被淘汰。
为克服化学固化和紫外光固化树脂的缺点，70年代又研制了可见光固化复合树脂。由于材料可制成单组分，使用时，从储存管中取出即可，无需调拌，操作方便，无气泡。因材料在光照后才开始聚合，所以临床有充分时间进行充填和修整，固化灯使用时预热时间短，固化深度可达3～5mm等优点，目前，这种树脂已广泛应用于临床。
由于固化灯的光强度大，对人的眼睛有损害，使用时需用护目镜。此外，树脂在聚合后有残留的单体，用做深洞充填仍需垫底。
每种类型的树脂各有其独特的性能。为更好地满足临床需要，各国学者从各方面仍在进行深入研究，今后，还会不断有新的产品继续推出。
B.复合树脂充填的适应证：
a.前牙的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ类洞的修复。由于黏接技术的应用，也可用于前牙Ⅳ类洞的修复。
b.前磨牙的Ⅴ类洞修复。对美观要求高的患者磨牙的Ⅴ类洞也可用复合树脂修复。
c.前牙的美容修复。如釉质发育不全(重症)、氟牙症、四环素牙的贴面修复、过小牙或畸形牙的改形、前牙牙间隙的关闭。
d.高强度的复合树脂，可用于后牙Ⅰ、Ⅱ类洞的修复。
e.冠及固定桥基牙，在修复前，可做成树脂核。
C.复合树脂充填的洞形制备特点：
a.用复合树脂充填的各类洞形的制备，与银汞合金充填术基本相同。因复合树脂的黏度大，洞缘线和点、线角均应圆钝，树脂充填才易到位。
b.应保留更多的牙体组织。在不承担
力的部位，除净腐质后，可保留无基釉。
c.结合采用黏接修复术充填的窝洞，洞缘应制备洞斜面。洞斜面有以下几种形式：
短斜面：与洞壁成45°～70°角，将洞壁牙釉质层外侧磨去1/3～1/2厚度(图43)。当窝洞本身有足够固位力，为减少洞缘微裂隙，而制备短斜面。
长斜面：与洞壁成45°～70°角，磨除釉质全层形成较长的斜面(图44)。当窝洞的固位力较差，为增加充填体与牙齿的接触面积，增强固位而制成长斜面。同时，也有减少洞缘微裂隙的作用。
以上两种形式的洞斜面，很容易在充填体的边缘形成飞边。因此，在承受压应力或近龈部位不宜采用。
凹形斜面：将洞壁牙釉质外2/3磨成凹面，形成一个洞面角(图45)。充填后，树脂与洞缘釉质对接。即达到增强固位的目的，又可防止产生飞边。
洞斜面的宽度，为1～2mm，或为缺损部分的1倍左右。制备凹形斜面时，可先用金刚砂裂钻制成斜面，再用大小合适的圆钻。在斜面的基础上磨出一凹槽。
D.复合树脂充填的步骤与方法：
a.仔细清洗制备好的窝洞。
b.严格隔湿、干燥窝洞。
c.垫底：为防止复合树脂对牙髓的刺激，也防止酸蚀过程中酸蚀剂对牙髓的刺激，在酸蚀和充填前，应先垫底。在近髓的深洞，可先用氢
氧化钙制剂做间接盖髓，再以玻璃离子水汀垫底。即使窝洞不深，最好也用玻璃离子水汀覆盖牙本质深层。在前牙可用氢
氧化钙粘固粉(即光固化氢
氧化钙)垫底。
d.酸蚀处理牙釉质：待垫底材料硬固后，用30%～50%的磷酸涂布于洞壁的牙釉质上及洞缘外的洞斜面上，酸蚀约1min。切勿将酸蚀剂涂于活髓牙的牙本质壁上。
酸蚀处理牙釉质，可去除表层污染的牙釉质，起到清洁的作用；酸蚀后，暴露出新鲜的牙釉质，便于树脂渗入釉质脱矿的间隙内；扩大了树脂和牙齿的接触面积。酸蚀后的牙釉质表层轻度脱矿，在釉质表面形成了深浅不等的蜂窝状微孔。树脂单体可渗入每个孔隙内，经固化后成为树脂突，与釉质紧密嵌合在一起，起到黏接作用。这种黏接作用主要是机械的嵌合，有人认为也有化学黏接作用。经测试，酸蚀后的牙釉质黏接强度比酸蚀前增大9～12倍。因此，酸蚀粘接技术，对复合树脂充填来讲，是一种行之有效地辅助固位的好方式。
e.清水冲洗酸液或酸凝胶20～60s，凝胶的冲洗时间应长些。然后用空气吹干。使窝洞充分干燥，可见到酸蚀区域呈现不透明的白垩状。如白垩色不明显，说明仍未充分酸蚀。需再重新酸蚀一次，并适当延长时间至2～3min。应注意，吹干的空气中一定不能含有油污。
酸蚀处理过的牙面，一定严防唾液的污染。一旦接触唾液，便会有一层蛋白薄膜黏附在釉质表面，阻碍树脂与牙面的黏接。因此，应立即清洁牙面，重新酸蚀。
f.涂布釉质黏合剂：用小毛刷或泡沫塑料块，蘸少许釉质黏合剂，均匀涂布于垫底材料、牙本质洞壁及酸蚀过的牙釉质上。然后用空气轻轻吹匀，使之成薄层。光照20s，令其固化。
g.放置成形片：在前牙，充填Ⅲ类或Ⅳ类洞前，应取一条树脂薄膜成形片做假壁。根据窝洞所在位置，将成形片置于两牙之间，其龈端应伸入龈沟内。
h.比色：在自然光线下，用比色板比色。选择与牙齿颜色协调一致的复合树脂备用。
i.充填：
化学固化复合树脂：目前应用较多的是双糊剂型，根据窝洞的大小，取适量等份的2种糊剂，分别放于调和纸上。在未调和前，勿使2种糊剂接触，避免过早聚合。调和刀勿用金属制品而应选用塑料调刀。
调和时，应加压，将两种糊剂搅拌均匀，并控制在20～30s内完成。搅拌过程中防止产生气泡。
调和完成后，树脂柔软、略黏稠，可塑性好。应立即充填。用水门汀充填器的扁平铲状工作端，取适量糊剂，沿一侧洞壁送入窝洞内，再用倒锥状工作端，将糊剂压至窝洞底部、点、线角等各个部位。使充填的糊剂略高出洞缘。用水门汀充填器迅速修整外形，去除多余糊剂，使充填体外形与牙齿外形一致。折转树脂薄膜成形片，使之覆盖并紧贴牙面，用手指固定。充填过程应在2min内完成。待其硬固。当树脂开始变性后，保持静止，不得搅动。否则会影响聚合反应的连续性，使材料变得松散，降低充填体的机械性能。2～3min后，材料完全硬固，取下成形片，可对充填体进行最后修整。
光固化复合树脂：目前使用的光固化复合树脂为单糊剂型，且储存在注射器状的暗色管中，使用时直接取出，操作方便、无气泡，光照后迅速发生固化反应。医生可有较充分的时间进行充填、塑形等操作。因此，光固化复合树脂一问世，便受到广大临床口腔医生的欢迎，很快推广开来。到目前为止，凡有条件的口腔科门诊，均使用光固化复合树脂进行前牙牙体缺损及牙齿美容的修复。由于材料性能不断改进，充填后牙用的光固化复合树脂也已上市，随着临床和基础研究的不断深入，光固化复合树脂取代银汞合金，用于修复后牙缺损的愿望是能够实现的。
充填光固化复合树脂，可用水门汀充填器的扁平工作端，从储存管中直接取适量的糊剂，充填方法与化学固化树脂相同。沿一侧洞壁放入窝洞，并用充填器的另一端，将糊剂均匀压入窝洞的各个角落，将糊剂层层放入窝洞，每层厚度以2mm为宜，填好一层，光照固化一层。最后一次充填，也应适量超填。修整外形，恢复牙面形态，并以树脂薄膜成形片紧贴牙面，手指固定后，光照固化。
照射时，不能再触动材料，光照时间一般为40s(或以产品说明书为准)。光源位置应尽量接近充填材料，但不能接触，应保持1mm以内的距离。
充填过程中，除了2mm以内较浅的小洞可一次充填完成外，均应分层充填。因为光照树脂，使之聚合，目前使用的可见光波，一般可透入复合树脂2～3mm。光束在表面最集中，聚合也最完全，而充填体厚度超过3mm，则深层树脂不能聚合，导致失败。因此，超过2mm深的窝洞，必须分次充填。有学者报告(Forsten，1998)，每次光照固化后的树脂表层，均有一薄层未聚合的抑氧层，可起到黏接剂的作用，与后续填入的新树脂一起固化，并形成一体。因此，每次树脂固化后，应严格防止表层的污染，以保持每层之间完好地黏接。
分层充填，分层固化，还可使充填体的收缩最大限度地减少，从而使充填体与洞壁更加密合。
j.调
与抛光：无论用化学固化还是光固化复合树脂充填，固化后都要进行最后的修整，进行调
与磨光。先用石轮和石针磨除充填体表面多余的充填材料，使充填体与牙体组织形成连续一致的表面形态。用咬合纸检查咬合情况，去除高点。然后分别用金刚砂磨光钻或砂纸片，邻面可用金刚砂磨光砂条，由粗到细顺序使用。最后，用橡皮抛光杯(轮)蘸抛光膏打磨抛光。
③玻璃离子水门汀充填术：玻璃离子水门汀(glass ionomer cement)是70年代初研制的一种新型水门汀，也称玻璃离子体水门汀。1986年国际标准化组织将其定名为“玻璃聚链烯酸盐水门汀”。但人们仍习惯于称之为玻璃离子水门汀。
A.玻璃离子水门汀的性能：玻璃离子水门汀通常由粉剂和液体两部分组成。近年来，粉剂和液体的成分不断改进，使之有较好的半透明性和X线阻射，也考虑不要过多的释放氟，以保证其安全性。同时还开发出更新型的玻璃离子水门汀，如光固化玻璃离子水门汀，也是由粉剂和液体组成，主要优点是延长了操作时间。
玻璃离子水门汀在粉液调和后5min左右凝固，光固化型的则在光照后迅速固化。在凝固的初期，材料极易吸收水分而被溶解，因此自凝型的玻璃离子水门汀，固化后应在充填体表面涂布保护剂，最常用凡士林油膏涂擦，以防止水分侵蚀。至少在30min后，充填体才变得坚硬和不易溶解。玻璃离子水门汀与牙体组织有良好的化学性黏接，因此，该材料对洞形的要求不严，其边缘封闭性其他齿科水门汀。该水门汀色泽与天然牙色接近，呈半透明，是热和电的不良导体。它对牙髓的刺激性略强于
氧化锌丁香油酚糊剂，而明显低于磷酸锌水门汀，较为安全。此外，在硬固以后，可持续释放氟，被邻近牙体组织吸收而具有一定的防龋性、耐溶解性(与其他齿科水门汀材料相比)等优点。因此，目前已广泛用作充填、黏接和洞衬等方面。
B.玻璃离子水门汀充填的适应证：
a.用于Ⅲ、Ⅴ类洞的修复。
b.成年人根面龋、乳牙龋齿的修复。
c.楔状缺损的修复。
d.用作窝沟封闭剂。
e.在前牙做复合树脂充填与玻璃离子水门汀联合应用，玻璃离子水门汀用以覆盖牙本质。
C.玻璃离子水门汀充填的洞形制备特点：
a.玻璃离子水门汀与牙齿有良好的黏接性，故对洞形要求不严。无论充填Ⅲ类或Ⅴ类洞，均以去净腐质为度。不需制成盒状洞形。
b.虽不制备特殊洞形，但应做牙体预备。因玻璃离子水门汀的强度低，洞缘角应成直角而不制作洞斜面。
c.在不承担
力的部位，洞壁可保留无基釉。
d.楔状缺损时，应修整洞缘角，使之成直角。
D.充填方法：
a.清洁窝洞：用橡皮杯蘸浮石粉稀糊剂，将楔状缺损的表面刷洗干净，以去除表面的有机物，利于黏接。对于龋坏牙齿，应除净腐质，清洗干净。
b.隔湿并干燥窝洞。
c.对近髓的深洞，应贴敷薄层的氢
氧化钙，以保护牙髓。
d.使用光固化玻璃离子水门汀，充填前，先用处理剂均匀涂布洞底，光照20s。
e.将玻璃离子粉和液体按粉：液为3∶1进行调制。使用清洁的塑料调刀和玻璃板或涂塑纸调拌。使粉剂分次加入液体内，调拌后，形成一堆黏稠的团块，即可用于充填。调拌时间应在1min内。用做窝沟封闭时，应少加粉剂，使其流动性大。
f.选用塑料的充填器，将调制好的玻璃离子水门汀糊剂取适量，从窝洞一侧壁送入窝洞内，迅速修整，除去多余的材料，使之成形。约2min完成充填操作，并使充填体保持干燥5～6min。然后在充填体表面涂布保护剂，如：可可脂、凡士林油、洞漆或树脂等。防止因唾液的影响而增加充填体的溶解性。
g.充填Ⅴ类洞时，也可使用Ⅴ类洞专用成形片，该成形片可覆盖颈部病变组织，并与牙齿的外形凸度一致，与洞缘的牙面紧密贴合。修整充填体外形时，压紧成形片，静置5～6min。压挤出的多余糊剂，及时用探针去除。待材料初步硬固后，取下成形片，于充填体表面涂布保护剂。
h.如使用光固化玻璃离子充填，在窝洞内涂布的处理剂光照后，即刻放入新调拌的糊剂，迅速修整外形。方法如前述。可见光照射40s。照射方法同光固化复合树脂充填。
i.调
与抛光：在充填后24h进行。在有咬合接触的部位，检查有无咬合高点，去除高点后，用细砂石轮或石尖，或金刚砂磨光钻，去除多余材料，用橡皮轮或橡皮杯蘸抛光膏抛光。
④钉固位修复术：钉固位修复术(pin-retained restoration)是一种附加固位的牙体缺损修复方法。其固位形式主要依靠钉在钉道内取得固位。将钉称为固位钉。由于钉是放置在牙本质内，亦称牙本质钉。
当龋坏范围广，牙体组织缺损严重，常规的固位方式难以达到使充填体固位的目的，采用钉固位，切割牙体组织少，又不伤及牙髓，却能获得较大的固位力。故对牙体严重缺损的患牙，是一种增加修复体固位的好方式。
钉固位修复自19世纪50年代应用于临床，进展很快。70年代以后，又出现了沟槽固位、银汞钉固位等。几种固位方式还可以联合应用，也可以和冠修复联合，做成钉核冠。总之，根据患牙具体情况，综合运用多种手段，使更多牙体严重缺损的患牙得以保留。目前，在钉固位修复机理、钉型、钉的规格、成形技术等各方面都在进行深入研究，逐渐形成一套比较成熟的钉固位修复体系。
A.钉固位修复的适应证：
a.牙体组织缺损严重，难以靠剩余牙体组织形成固位形者。牙髓牙周组织健康。
b.牙尖脆弱，需要加强横向连接固定者。
c.牙颈部广泛缺损，不易取得固位者。
d.牙体严重缺损，需做全冠或固定桥的基牙，但遗留牙体组织不足以维持全冠固位的要求，先用钉固位的方式制出银汞合金的核作为基础，再在核上制作全冠，称钉核冠。
e.需做固定修复的患牙，但根尖病变较大，经治疗后，先用钉固位方式，银汞充填。待根尖病变痊愈后，再考虑固定修复。
上述各种情况，剩余牙体组织必须有足够的牙本质厚度可供利用，是钉固位修复的前提。
B.固位钉的作用及类型：
a.固位钉的作用：
连接固定作用：固位钉把修复体连接并固定在牙体组织上。
传递
力的作用：当修复体承受咬合力后，可很快将力传递到固位钉周围的牙本质和修复体底部的牙本质上。使
力均匀分布于整个牙齿。
牙尖脆弱时，横向固位钉可将修复体和牙本质拉在一起，有减少牙尖受力后折裂的作用。
固位钉没有增强修复体机械物理性能的作用。修复体必须有足够的体积，否则，加入固位钉反会降低修复体的强度。
b.固位钉的类型：
黏合固位钉：是最早期的固位钉。1958年美国人Markley设计并应用于临床获得成功，又称Markley钉。钉的结构简单，应用时视需要截断。钉径小于钉道的直径。固位时，用磷酸锌水门汀或聚羧酸水门汀黏接于钉道内。
这种钉在就位时几乎无应力，不会导致钉周牙质裂纹，费用低廉。但固位力较差。
磨擦固位钉：1966年由Goldstein首先应用于临床。钉径大于钉道直径。用锤击的方式将钉嵌入钉道内。利用牙本质的回弹性紧锁固位钉取得固位。其固位力优于黏接固位钉。但钉就位时阻力大，常不易完全就位。钉就位时，主要是侧方应力。加之捶击的楔力，使钉周牙本质产生微裂。当钉距釉牙质界不足1mm时，还可导致牙齿劈裂。因此，目前已很少应用。
自攻螺纹固位钉：固位钉自身带有螺纹，在钉道内旋转前进就位。1966年由Going就用于临床。70年代又改进成自断型螺纹钉。可安装在慢速手机上，称自攻自断螺纹钉。当钉在钉道内就位后，自行断离。这种类型的固位钉，钉径大于钉道直径，钉上的螺纹深而密；钉就位时，旋转进入钉道，在钉道内壁上攻出相应的螺纹，从而形成了牙本质回弹性以外的附加固位力。因此，固位力是三种固位钉中最强的一种。光弹应力分析表明：钉就位时，同时有侧向和根向应力，但以后者为主，钉道底部承受最大应力。钉可安装在手机上，旋转就位，无需捶击，避免了在就位时产生过大的侧方应力而造成钉周牙本质微裂，固位效果好。是目前应用最广的一种固位钉。
3种固位钉，钉上都有螺纹，以增强固位。也均须事先用麻花钻在牙体组织上制作出钉道，但由于各种钉的结构不同，就位方式各异，临床效果也不同，各有利弊。
C.钉固位修复的原则：
a.一般修复时窝洞预备的原则应遵循。除净腐质；保护牙髓；形成固位形和抗力形。最大限度地保留残存的健康牙体组织。凡是可利用的固位形，均应予以保留，以减少钉承受的应力。
b.钉固位有其独特的机理和技术操作。
固位钉的选择：在不形成钉周牙本微裂的前提下，以取得最大的固位力为原则，来选择钉型、钉径、钉的位置及钉的数量。
钉型：自攻螺纹钉以其固位力强、操作简便、钉就位时侧方应力小，较少产生钉固牙本质微裂而作为首选。但在牙体组织特别薄弱的部位，或有可能折断的牙齿，可选用黏接固位钉。应避免使用磨擦固位钉。
钉径：随着钉径的加大，其固位力也增加，但有一定限度。Cohene-whaledent公司生产的自攻螺纹固位钉有4型，即：普通型：钉径0.69mm；细型：钉径0.53mm；微细型：钉径0.43mm；极细型：钉径0.34mm。选择钉径的标准，各不相同。Gourley 1980年建议：牙本质厚度至少应为钉径的3倍为估量标准。也有人认为，黏接固位钉就位时，对钉周牙本质几乎无应力，故在钉周的牙本质可以薄些，最低牙本质厚度应以钉径加1mm为基准(钉的内、外则各0.5mm)。而自攻钉螺纹钉就位时，侧向应力小于根向应力，钉周牙本质厚度可为钉径加1.5mm(钉的内、外侧各为0.75mm)。磨擦固位钉就位时，主要是侧向应力，钉周牙本质应较厚，钉周牙本质应为钉径加2mm。但在实际工作中，为保证安全，钉周所需牙本质厚度，还可酌情适当增加。
总之，钉径的选择，应根据患牙的具体情况，视钉型、就位方式、咬合等具体分析。在保持钉的内、外侧，有足够牙本质厚度的前提下，选择较粗的钉径，以增加固位。
钉的位置：应使钉与釉牙本质界和牙髓腔均能保持一定距离为原则。以放在釉牙本质界到牙髓腔距离的中点最合适。最好选择在牙本厚度在
龈方向无大变化的部位。国内外学者们研究指出：两牙面相交轴角部位，牙本质最厚，是放置周位钉最好的部位(图46)。放钉时，应避开牙尖下的髓角。也要避开对颌牙尖所在的位置，以保证充填体的厚度。
钉的数量：增加钉的数量虽然可以增加充填体的固位力，但是可减弱充填体的强度。同时，由于钉间距离减小，容易导致牙裂。因此，钉的数量是以能达到固位抗力要求的最低数量。以螺纹钉为例：后牙缺失1个牙尖用1个钉，一般情况下，最多用4个钉。但有时，钉较细，牙本质厚度也足够，可根据牙齿行使功能情况，酌情稍增加一些。
当采用多个固位钉时，钉间距离应大于4mm。
钉道的制备：制备钉道使用与钉径有一定差值的麻花钻制作。应掌握以下要点：
钉道应在平面上制作：如牙体缺损的断面为一斜面，则应将其修整成平面后再制作钉道。如果在斜面上制作钉道，则钉道的一侧壁深度不足而影响固位。同时，钻头在斜面上易滑脱移位。
钉道的方向：在牙齿横断面上打钉，应与牙面外形平行。如横向拉拢牙尖，采用水平钉，应与轴壁垂直。
严格防止钉道扩大：要使手的支点稳定，一次钻达到所需要的深度，避免钻头反复出入钻道或停转后再次转动；使用锐利麻花钻制备。
制备钉道禁止使用高速钻：在制备钉道时，散热困难。使用高速钻，产热量大，损伤牙髓。因此，制备钉道，麻花钻应安装在慢速手机上。禁止使用高速钻制备钉道。
掌握上述要点，制备好的钉道即可达到直、圆、平的要求。可以和固位钉紧密嵌合，而获得良好的固位。
D.钉固位修复的操作步骤：
a.检查牙齿缺损情况，设计窝洞外形。最大限度地保留牙体组织，凡可利用的固位形，均予利用。
b.去净腐质，根据患牙情况，如：牙体缺损部位、范围、剩余牙本的厚度、咬合情况等，确定固位钉的规格、钉的位置及用钉数量。
c.平整放钉部位，准备制作钉道。
d.制备钉道，应遵循钉道制备要点。
e.将固位钉就位。需要时，可垫底。
f.调
、上成形片或成形圈。
g.充填银汞合金或牙色材料。方法同前述。
h.去除成形片、雕刻外形、调
磨光充填体，完成修复。方法同前述。
3.龋治疗过程中可能发生的问题及处理 在治疗龋过程中，由于诊断不够准确、处理不当、或技术操作不够精确，或牙齿结构异常等，都会造成术后并发症而影响疗效，因此，医生应认真检查，准确地诊断。正确选择治疗方法，并按要求进行每一步操作，尽量避免意外问题的发生。现将可能发生的问题分别叙述如下，以便充分认识，提高警惕。
(1)意外穿髓：是指在备洞过程中，由于操作不当，使本来不应穿通髓腔的患牙穿髓，意外地暴露了健康牙髓。此时患者自觉尖锐疼痛，检查洞底有粉红或鲜红色小孔，探诊极疼痛。
①造成意外穿髓的原因可能为：
A.对髓腔的解剖形态和增龄变化的知识掌握的不够：青少年的乳牙和年青恒牙，髓腔大，髓角高，备洞时，应特别注意窝洞深度。
B.急性龋：进展速度快，软化牙本质量多，髓腔内修复性牙本质很少，在近髓的深洞，当挖除大块牙本质时，易露髓。应使用挖匙分层去除软化牙本质。在慢性龋，洞深近髓时，也应该用手持器械去腐。
C.髓角的变异：个别情况下，髓角高，约位于釉牙本质界下1～2mm，不易防范。
②对意外穿髓的处理：
A.立即隔离唾液，清洁窝洞，避免感染。
B.对年青恒牙，血运丰富，行直接盖髓术。
C.对成年人，如穿髓孔直径在1mm以内，可行盖髓术。穿髓孔大于1mm，有条件时，行活髓切断。如条件不具备，前牙行牙髓摘除术，后牙可做干髓术。
D.对老年人，或全身状况较差者，应做干髓术或牙髓摘除术。
(2)充填后疼痛：充填后疼痛，应根据疼痛出现的时间、激惹因素、疼痛性质等仔细分析原因，进行相应处理。
①创伤性根周膜炎：充填后3～4天，自觉牙齿咬紧后疼痛，不重，不咬时不痛。检查可见银汞充填体上有亮点，即为咬合高点，如为牙色充填材料，可用咬合纸检查，有蓝色高点。此为由充填体高
所致轻度创伤性根周膜炎。经去除高点后症状即可消失。
②流电刺激牙髓痛：当银汞充填体硬固后，患者自觉上下牙相对，轻轻咬合时，有触电样刺痛或麻痛。检查可见与银汞充填体相对的牙齿有不同金属的修复体或充填体。此为流电刺激牙髓痛。处理方法有二：A.可将银汞充填体去除，用绝缘垫底材料垫底后再充填；B.如窝洞较浅，可将银汞充填体换成树脂类充填体。
③牙髓充血：充填后当日即觉得遇冷热刺激物(包括冷风、冷水、热食物等)疼痛。检查可见充填体完好，叩诊不痛。温度测试牙髓活力，一过性疼，除去刺激，疼即消失。可诊断为牙髓充血。如果窝洞不深出现此症状，多由于备洞过程中产热较多，或窝洞消毒药物刺激牙髓所致。这种情况不做特殊处理，嘱患者注意避免冷热刺激，1～2周后自行恢复。如果窝洞较深，银汞合金充填前，未做垫底，则因银汞合金传导温度刺激所致。应除去银汞充填体，用非金属材料垫底后，再充填银汞合金。如症状较重，除去银汞后，先行安抚治疗2周后，待症状消失，水门汀垫底再充填银汞合金。如用树脂类材料充填后出现牙髓充血症状，除了备洞的热刺激外，还可能酸蚀过程中酸对牙髓的刺激和树脂聚合过程中产热或折出多余单体的刺激，因此，做复合树脂充填时，窝洞预备完毕，应用氢
氧化钙粘固粉或玻璃离子水门汀，覆盖牙本质后，再做酸蚀和充填。此外，还应检查树脂充填体与洞缘是否密合，如留有缝隙，刺激物由此进入，刺激牙髓。遇此情况，应重新充填，使边缘密合。
④牙髓炎：充填后当日或次日即出现阵发性、自发性冷热刺激疼痛等一系列牙髓炎症状。检查可见牙髓活力异常，即可诊断为牙髓炎。主要原因为治疗前诊断不正确。牙髓已有慢性炎症，由于问诊不仔细，或检查不细致而误诊断为深龋。治疗过程中各种操作的刺激，使慢性牙髓炎急性发作。此时，应治疗牙髓炎。根据情况做根管治疗或塑化治疗。
充填后数周或数月出现自发痛等牙髓炎症状。检查见牙髓活力异常或有叩诊不适。
可由于充填后各种原因所致的牙髓充血症状持续加重，未予处理，已由充血发展为牙髓炎。应根据牙髓炎的程度，选择相应的治疗方法。
⑤根尖周炎：充填后数月或数年，患牙有浮起感，咬物疼，有些病例发生牙龈或相应面部肿胀、疼痛。检查见患牙充填物可能完好，叩诊痛＋～＋＋，牙髓活力测验无反应，患牙根部相应处牙龈黏膜红肿、扪痛，也可能有瘘管。拍X线片可见：充填体近髓，或充填体下方继发龋近髓或及髓，患牙根尖有X线透射区。可诊断为慢性根尖周炎。当疼痛、肿胀明显时，可诊断为慢性根尖周炎急性发作。
充填后发生根尖周炎的原因：A.充填后数月发生根尖周炎，多由于治疗前诊断错误。对牙髓坏死的患牙，未经仔细检查，误诊为深龋。在治疗操作过程中，各种刺激导致根管内的感染向根尖发展，形成根尖周炎。当机体抵抗力降低时，急性发作。B.充填后数年发生根尖周炎，多因充填体近髓，银汞充填体作为良导体，长期传导温度刺激，导致牙髓由慢性炎症到坏死，最后发生根尖周炎。也可能由于洞底腐质未除净，感染继续发展，形成慢性牙髓炎，逐渐发展到牙髓坏死，最后导致慢性根尖炎。抵抗力降低时，急性发作。
当发生根尖周炎时，则应进行根管治疗或牙髓塑化治疗。
(3)充填后发生牙龈乳头炎或牙周炎：当邻面龋充填后数周或数月，患者述两牙间塞牙疼，吸吮该处，可见有出血。有时遇冷水痛，检查可见邻面充填体与邻牙接触关系不良，有嵌塞的食物，牙间乳头红肿，探痛，易出血。或充填体有悬突，刺激龈乳头，拍X线片，可见局部牙槽嵴有骨吸收。可诊断为局部性牙周炎。无牙槽骨吸收者，诊断为牙龈乳头炎。
处理方法：如接触点不良，可除去旧充填物，重新充填，注意恢复接触点。如牙体破坏严重，难以靠充填术恢复接触点者，可做全冠修复。如果有充填体悬突，则能磨除者则磨除，磨除悬突有困难，则应除去旧充填物，重新充填。注意即刻修整，去除悬突。同时应进行牙周的清洗、上药，消除牙周组织炎症。
(4)充填后继发龋：充填后数月或数年，充填体边缘关色，探质软。拍X线片见充填体和洞壁间有密度降低区。可诊断为继发龋。
①产生继发龋的原因：
A.充填前腐质未除净，感染继续发展。
B.备洞时未去除悬釉，承力后碎裂，边缘不密合。
C.垫底材料贴于洞侧壁，并在洞缘处露出，日久在唾液内溶解，充填体周围出现缝隙。
D.银汞充填后，洞缘的飞边未去除，承力后崩脱，也造成边缘不密合。
E.对龋易感性高的患者，未做预防性充填。
F.窝洞边缘未放在自洁区，而位于滞留区，使菌斑长期滞留于洞缘。
G.材料调制不当，银汞合金内含汞量过多，充填后，边缘收缩出现缝隙。
②处理方法：除去旧充填物，去净腐质，针对上述原因，予以纠正，重新修整洞形，再次充填。
(5)牙齿折裂：
①发生原因：
A.窝洞预备时，未除去悬釉；或龋坏范围大，牙齿形成薄壁锐尖，未予调
减轻
力；洞底线角过锐，应力集中；洞缘外形线不够圆缓，有过锐的尖，其抗力不足，承力后折断。
B.无髓牙，失去来自牙髓的营养，牙质较脆，充填后，未降低咬合，如遇上述各种情况，均易发生牙齿折裂。
②处理方法：牙折后，应除去旧充填物，视情况修整洞形，减轻
力负担，采用钉固位修复或其他附加固位方式修复。如涉及牙髓，应治疗牙髓疾病后，再行修复。如牙折断面位于龈下太深，以至在牙槽嵴顶下，经龈切术或冠延长术后，仍不能将断面暴露，以至无法修复，则应拔除。
(6)充填体折断或脱落：
①发生原因：
A.窝洞制备不符合要求：
a.窝洞深度不够，充填体太薄，抗力不足。
b.Ⅱ类洞做成复面洞时，鸠尾峡太窄，抗力不足；或轴髓线角过锐；或龈壁过窄或斜度太大，而不能承受咬合力。均造成咀嚼时充填体自鸠尾峡部折断。
c.当窝洞太浅，侧壁固位力不足，又未制备倒凹固位，或洞底成碟形，无固位力，或复面洞时鸠尾形无峡部，故无扣锁力，均造成充填体松动或脱落。
B.充填操作不当，如未分层充填，未将充填材料压入倒凹或每一个点线角处，充填体下方空隙太多抗力不足或未使固位装置发挥作用，也造成充填体折断或脱落。
C.材料调制不合要求，如银汞合金汞含量过多，使充填体强度低，承力后也会发生折断，以至脱落。
②处理方法：除去旧充填物，修整洞形，按规范化的要求进行操作，完成修复。
再矿化的持续动力学反应。
方蔓延而成。邻面龋多见于中年以上的人。
